试管婴儿前是否需进行腹腔镜/宫腔镜手术？

前言

采取试管婴儿或其它辅助生殖技术治疗不孕症前，需要考虑是否进行一些临床治疗。患者助孕前的准备是整个助孕过程中质量控制的一部分，并对整个治疗效率有举足轻重的作用。试管婴儿是一项有创的且花费较大治疗措施，必须尽量提高成功率。

试管婴儿的

原因。为了做到这一点，医生需要对患者进行准确的评估。在这种情况下，应考虑有行腹腔镜/宫腔镜手术的可能。然而，值得注意的是不同中心的常规差异很大。

试管婴儿

助孕，包括对子宫腔（宫腔镜）及盆腔（腹腔镜）的系统评估。

试管婴儿

助孕本身的创伤更大，因此不愿接受上述检查，特别是那些不孕治疗初始阶段已经有手术史的患者。

显然，由于临床上的个体差异，很难有统一的治疗方案；因此对于每个患者都应制定个体化的治疗方案，并充分权衡利弊。

本文通过对文献回顾，就上述问题提供一些建议。

宫腔镜

诊断

门诊宫腔镜手术日益普及[1, 2]。宫腔镜对宫腔情况的诊断价值是无可争议的。宫腔镜能够准确地评估宫腔的体积及形态，同时能够观察子宫内膜情况，包括子宫内膜的表面形态及厚度。其它的宫腔检查包括子宫造影术、2D超声和3D超声，其中3D的超声会好些，这些检查在有造影剂的情况下显影更佳。

众多文献比较了宫腔镜与子宫输卵管造影术的诊断准确性，均推崇宫腔镜。与使用造影剂的超声检查相比，无显著性差异，但作者认为后者面临的主要问题为实用性及检查者个人经验。

与进行哪种宫腔检查相比，更需要解决的问题是：

试管婴儿

助孕前是否所有患者均需进行宫腔检查？若需要，应采取哪种检查？

— 如果不是常规检查，何时应进行宫腔镜检查？

— 宫腔镜治疗宫腔内异常能改善辅助生殖技术治疗妊娠结局？

辅助生殖技术治疗

助孕失败史的患者发病率更高[6, 7]。

治疗

在治疗方面，有报道宫腔镜治疗宫腔疾病后，能显著地改善患者生育结局[8]，但也有例外的情况[9]。

辅助生殖技术

治疗前常规进行宫腔镜检查以评估子宫腔情况。

但是，许多中心并不同意上述观点。他们认为，由于患亚临床宫腔异常的高危因素不同，发生率差异很大，且许多人们认为是那些称为“异常”的情况并不影响胚胎着床。此外，即使对那些可疑子宫腔异常者拟行宫腔镜检查时，子宫输卵管造影术或超声检查能满足初步筛查的要求。

在目前缺乏设计合理

的

随机对照研究（

randomized controlled trials，RCTs）的情况下，无法给出明确建议。现未将宫腔镜列为常规检查项目，而仅用于诊断可疑疾病并需进行相关治疗的情况(ESHRE 2000, RCOG2004)。

IVF前行宫腔镜的指征

1. 进行不孕症检查时，应常规评估患者宫腔情况。对于无临床症状的患者（月经正常、无突破性出血、查体子宫正常），应根据医生的个人经验及中心的常规决定进行哪种检查（超声、子宫造影术或宫腔镜检查）。仅有极少数患者无需进行此检查，即明确为男方因素不孕，家族史中无子宫的疾病病史，且患者年龄小于35岁。

2. 下列所有情况：

—年龄大于35岁

—异常子宫出血

辅助生殖技术

治疗前对所有异常进行治疗。

辅助生殖技术治疗

失败史的患者，均应行宫腔镜检查。

试管婴儿

前宫腔镜的治疗指征与检查指征相同。应切除子宫内膜息肉。应切除明显凸向宫腔、直径不超过4cm的子宫粘膜下肌瘤（详见第4章）。应切除将宫腔完全分为两部分的子宫纵膈。宫腔粘连者，若分离后有可能恢复正常宫腔形态，则应行粘连分解术。诊断为子宫内膜炎者，需延长抗生素治疗时间，建议再次行宫腔镜以确认治愈。

试管婴儿

治疗前治疗。若既往有助孕失败史，则更有证据说明应先进行宫腔镜检查。

腹腔镜

诊断

腹腔镜手术无法在门诊完成。绝大多数病人需全身麻醉。并发症的发病率为2%～3%，有些甚至可能危及患者生命。

检查女性盆腔还有经阴道腹腔镜。尽管它的创伤较经典腹腔镜手术小，但它的诊断价值不如经典腹腔镜，且发现异常时的治疗作用有限，因此不推荐作为常规检查方法广泛开展。

在不孕症的检查中，不应将腹腔镜手术作为一线方法。在可疑存在盆腔疾病或输卵管因素不孕时（慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病史或性传播疾病史、既往输卵管妊娠史、盆腔手术史，尤其是涉及诸如子宫、输卵管、卵巢等生殖器官的手术史）或不孕症的基本检查发现异常时（超声异常、血清学衣原体阳性、子宫输卵管造影异常），应行腹腔镜手术。

辅助生殖技术治疗

助孕能有显著地改善妊娠结局，否则只是浪费时间。不幸的是，大多数诊断为不明原因不孕的患者并非有如此认识。

治疗

试管婴儿

前进行腹腔镜手术治疗。越来越多的RCT研究证明，

试管婴儿

前的手术治疗可以改善患者助孕结局。输卵管积水即是如此。根据输卵管积水的类型及其它因素，可能会建议

试管婴儿

前行输卵管切除术（详见第11章）[10]。

试管婴儿

结局取决于病变类型和严重程度[11, 12]（第10章）。

辅助生殖技术治疗

这一情况的影响。

试管婴儿

前进行系统的腹腔镜检查不可能发现上述所有问题。而临床症状、异常的超声检查或子宫造影术或因特定的高危因素而行腹腔镜检查，均能够发现所有异常。腹腔镜治疗的指征并不会因是否将接受

试管婴儿

助孕而改变。

IVF前行腹腔镜手术的指征

1. 已有明确的不孕原因（尤其是男方因素不孕），且无明显临床症状、盆腔影像学检查正常的患者，无需行腹腔镜手术。

2. 若存在高危因素、既往相关病史、盆腔检查或影像学检查异常，提示盆腔疾病者，应行腹腔镜手术。

试管婴儿

助孕前，需行腹腔镜手术治疗的疾病包括：输卵管积水、严重的子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿。若患者既往有

辅助生殖技术治疗

失败史，则更应进行手术治疗。

结论

辅助生殖技术治疗

助孕中适时的使用宫腹腔镜的治疗是明智的。

辅助生殖技术治疗

结局，不仅能改善每个

辅助生殖技术治疗

周期的效率，还能够提高累计妊娠率[15]。