输卵管性不孕的诊治—策略

正题：

输卵管性不孕的病因

病因方面：

    1、感染：

特异性感染如结核，还有一些非特异性的感染，各种细菌，包括支原体、衣原体等。（以及由于流产、引产、取环、输卵管通液及子宫输卵管造影等手术操作都可以引起继发感染。）

      2、子宫内膜异位症：

盆腔的广泛粘连会限制输卵管的蠕动。

    3、先天畸形：

输卵管先天性发育畸形引起输卵管不通等。

输卵管性不孕可以通过以下常用方法来诊断：

1.输卵管通液术：

优点：

于方便、价廉、安全。

缺点：

主要为无法反映子宫输卵管的形态、阻塞部位、是否积水，主观性太强。输卵管是否通畅主要是通过术者推注时的感觉及病人的感觉来简单判断，误诊率高达50%以上。尤其是输卵管伞段闭锁或壶腹部有积水的情况下，可能通液20-30ml都会很顺，且病人无明显疼痛感，从而出现误诊。此外，反复通液可造成子宫内膜损伤、继发感染，甚至引发输卵管积水。

2.经X线的子宫输卵管造影（HSG）：

优点：

显示子宫腔及输卵管的形态、走形；显示输卵管阻塞部位；而且对轻度输卵管炎症及粘连有一定的治疗作用。此方法准确性较高、风险小、费用低廉，应该作为首选。

缺点：

假阴性、假阳性。如病人因紧张、输卵管痉挛等因素造成假性输卵管不通。不能发现盆腔病理改变及输卵管周围粘连情况。但通过输卵管走形和造影剂在盆腔的弥散情况，也能大概判断盆腔是否有粘连的问题。

3.声学造影检查：

优点：

损伤小，相比子宫输卵管造影无射线的照射，能自动采集整个输卵管的全部信息，完整显示输卵管的走形和结构。同时还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔的重要信息。

缺点：

局限性：不能显示输卵管外部盆腔的情况，只能显示管腔内的情况。此外由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。

4.输卵管镜：

优点：

可以直观地观察输卵管粘膜，直接判断输卵管是否堵塞的检查手段，可以直视下插管通液、取栓及分离粘连；也可经阴道或经伞端。

缺点：

对输卵管是否具有蠕动、运输功能上无法判断，要求有较高的技术和设备要求，未广泛开展，有待经验总结。

5.宫腔镜（HSC）：

优点：

兼有诊断和治疗的作用。

缺点：

无法显示输卵管远端通畅情况及盆腔的情况。临床上，做宫腔镜插管通液之后通常需要做阴式B超，看盆腔内是否存在游离积液，如果有游离积液，说明输卵管通畅。或做宫腔镜插管通液的时候注入美兰液，如果病人在做通液后2小时排尿尿液中有蓝染，可推测液体进入盆腔内，通过吸收而经尿液排出，由此来综合判断输卵管是否通畅。

6.腹腔镜（LSC）：

优点：

可以直视下观察输卵管在通水后功能是否异常，并对盆腔内、输卵管外的病变有较高的诊断价值。

缺点：

局限性：技术操作要求高，费用高，有创性。

拥有这些明确的检查方式后，并不意味着需要患者逐次都进行检查，注意以下检查输卵管的顺序尤为重要：

先做子宫输卵管造影（HSG）进行初步的判断，根据造影的结果再判断进一步的治疗。如果检查结果显示输卵管基本通畅，或是稍有粘连，或是通而不畅，可以采取药物保守治疗；如果造影检查输卵管间质部不通，病人要求进一步治疗，可以做宫腔镜和宫腔镜下插管通液；如果输卵管伞段粘连，可以选择腹腔镜，在腹腔镜下进行伞段粘连的分离、造口等；如果一侧输卵管近端不通，另一侧输卵管远端不通，可以做宫、腹腔镜联合治疗。如果病人年龄较大，不愿意治疗，或是之前已经治疗过较长时间但效果不佳，也可以选择试管婴儿。

输卵管性不孕的治疗

 前期通过一系列检查，确诊为输卵管性不孕后，可以参考以下三种方式来治疗：

一、保守治疗：

包括综合治疗（中医【活血化瘀】+西医【消炎】+理疗【微波、超短波】

），重在坚持，才能取得明显的治疗效果。

二、手术治疗：

依据患者病情可采取不同方法。

1.宫腔镜下输卵管插管通液：

（1）插管深度0.5-25px。

（2）对输卵管开口及间质部膜性粘连起到机械性分离作用；插管主要压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍。

（3）用于诊治输卵管近端阻塞，可疏通部分轻度粘连。但对输卵管中段的梗阻疏通率低，对输卵管远端梗阻、外部粘连、腹腔病变无法了解及处理。

2.输卵管介入治疗：

（1）借助导丝推力和导丝本身，对粘连阻塞的输卵管近端粘连有分离作用。

（2）适用于输卵管近端阻塞，复通率高、妊娠率低。再次输卵管阻塞率高，可能造成的输卵管损伤和炎症易导致管腔内的再次粘连，加重输卵管性不孕。所以不可反复操作，术后最好配合保持治疗。

3.腹腔镜：

（1）可在直视下观察盆腔有无粘连、盆腔结核、子宫内膜异位病变范围及程度。

（2）因费用较高，一般带有治疗目的时选择腹腔镜，可及时进行相应手术，切除病变、粘连分离、输卵管伞段造口等。

（3）创伤小，痛苦小、恢复快，住院时间短。

4.开腹手术：

（对此小编就不详细介绍了）

三、助孕治疗：

人工授精、试管婴儿技术，经过保守治疗或是手术治疗仍然很难怀孕者，或是病人年龄较大，或男方精子质量异常的情况。

以下是通过一些文献及临床统计得出的一些结论：

（参考文献：略）

小编：输卵管性不孕的治疗策略

输卵管性不孕治疗方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、男方精子情况、具体的不孕原因及输卵管病变程度全面评估和综合权衡。临床上每一位患者病情都有个体差异，但是依据常见的不同情况，总结为一下这些治疗策略供参考：

策略1.

对于无盆腔病史、不孕时间＜2年的原发性不孕患者，造影提示输卵管大致通畅时，只要卵巢功能允许，应给与6-9个月的观察。如男方精液正常，可以进行监测卵泡，在医生指导下受孕，一般1年内的受孕机会可在40%左右。

策略2.

对于有盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者，首先采取手术治疗（推荐腹腔镜手术）。男方精液正常者，检查排卵下医生指导受孕；若男方精子弱，可以选择保守治疗或饮食治疗。3个月复查。

策略3.

对于经子宫输卵管并不严重患者，同时卵巢储备良好，男方精液常规正常的患者，可以首先考虑通过腹腔镜手术对输卵管病变进行处理，增加患者自然妊娠的机会。

策略4.

策略5.

输卵管积水严重的大龄患者，而且卵巢功能已出现明显减退征象，但又考虑到手术对卵巢储备功能的影响，可选IVF治疗，如确实因为输卵管积水和宫腔积液造成种植失败，可手术处理输卵管后，再行冻胚移植。

文章来源：不孕不育问答