解决大问题的小手术——实时动态子宫输卵管碘油造影术

2019-07-12 17:36:16

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女性不孕中,子宫输卵管因素导致的不孕约占50%。输卵管在受孕的过程中具有重要地位,精子和卵子在输卵管壶腹部相遇形成受精卵,然后依靠输卵管的蠕动和管腔内纤毛的摆动将受精卵送回宫腔,而胚胎的着床、胎儿的孕育都是在子宫内完成。因此检查子宫及输卵管状态是不孕症诊治的重要步骤。

子宫输卵管造影从1914年首次在法国操作,至今已有百余年的历史,是检查子宫腔及输卵管腔内状态最经典的方法,相对于其它方法来说,造影方便、经济、无创,是目前较常用的方法。

 

二、什么是实时动态子宫输卵管碘油造影术

随着科技的发展,造影所使用的器械、试剂、设备均在不断改良进展,本文主要介绍的是经改进的实时动态子宫输卵管碘油造影术。这种方法是在经过镇痛预处理后,将双腔球囊导管置入宫颈内口,从一腔内注入液体撑大球囊堵住宫颈内口,从另一腔内将碘油经导管缓慢注入宫腔,在X光透视下,动态观察碘油逐渐膨胀宫腔,流入输卵管,经伞端流入盆腔的全过程,同时拍摄X光片。在操作后的12~24小时,再拍一张延迟涂抹片,观察碘油在盆腔内的弥散情况,分析宫颈、子宫、输卵管的形态特征。

以下这个视频显示的整个造影的过程:

 

经过改良后的方法,可以动态的显示操作中造影剂在子宫输卵管的流向,并可根据所看到的实时影像,随时调整推注碘油的剂量以及推注的压力,可以更好的帮助碘油冲刷和疏通输卵管,在诊断的同时有一定的治疗作用。

 

三、哪些人需要做造影?

不孕症:夫妻性生活正常,未避孕一年未孕

输卵管疾病:堵塞、积水、炎症、粘连、通而不畅

辅助生殖技术前检查:试管前,人工授精前

术后排查:宫外孕术后,输卵管成形术后

其他排查:子宫畸形,复发性流产

 

四、如何判读碘油造影图像?

子宫输卵管造影都会得到一张影像学图片,正确的判读片子非常重要,对于不孕症患者来说,不同的判读结果将会把诊疗过程导向不同的方向,如诊断为输卵管通畅者,没有合并其他异常者,可以正常试孕;诊断为输卵管堵塞者,将建议该患者进入试管流程;而诊断为输卵管积水者,会建议患者结扎积水侧的输卵管。因此判读造影片非常重要。

现在我们来看看,一张合格标准的造影片应该是什么样子的?

 

第一张:清楚的显示正常的宫腔形态

 

 

第二张:应该看见碘油在双侧输卵管腔的走向

 

第三张:可以看见碘油自双侧输卵管腔流出,弥散到盆腔里,此时应该在伞端观察到碘油溢出的云片状影像。

 

第四张:延迟涂抹片,这张片子对于最后的确诊非常重要,但在目前在临床操作中经常被忽略,在判读造影片时,一定要注意观察延迟涂抹片,正常通畅的输卵管可以看见碘油在盆腔均匀的弥散的表现。

 

五、典型的异常造影图像

以下分享一些常见的子宫和输卵管异常的图片。

1、双子宫

 

 

2、单角子宫

  

3、纵膈子宫

 

4、输卵管堵塞

 

5、输卵管炎症

 

6、输卵管积水

  

六 、子宫输卵管造影操作中的注意事项

子宫输卵管造影操作本身是个小手术,但因其在整个不孕症诊治流程中起到分流的作用,不同的结果将导向不同的诊疗方向,因此要保证其准确性和安全性是非常重要的。在造影操作者,可以说细节决定成败,我们在14年间共操作了27000余例的造影手术,在细节处做了很多的改进,以保证结果准确,患者安全。

1、操作中需尽量缓解疼痛

疼痛不但是所有做造影的女性最惧怕的因素,疼痛同时引起双侧输卵管的痉挛,进而导致误诊为输卵管堵塞。因此在造影中应尽量的缓解疼痛,可是使用镇痛措施,也需要控制造影剂的温度以及推注的速度;

2、造影管需确定置入宫腔

在造影操作中需要将造影管置入宫腔,然后推注造影剂充盈宫腔,而在实际操作中,有约5-8%的患者宫颈存在问题,导致插管非常困难,如果此时勉强操作,也可看见造影剂流入宫腔,但因为难以充盈整个宫腔,也常常导致误诊为输卵管梗阻。因此可以使用软化宫颈或者更改不同型号的造影管来确保造影管的置入。在我们造影中心,准备了十几种不同型号的造影管来应对这个操作中最常见的困难。

 

3、推注造影剂时需实时监测

实时监测,是保障造影安全最重要的措施。造影剂在宫腔内是否完全充盈,在输卵管是否走形缓慢,以及是否有造影剂渗漏至周围组织甚至淋巴血管,都需要依靠仔细的实时监测,根据实时监测的结果决定是否继续推注造影剂以及推注的压力。

 

七、究竟该选择哪种造影剂

在做子宫输卵管造影时,可选用的造影剂有碘水制剂和碘油制剂,碘水制剂的益处是操作方便,不需要担心碘水的渗漏,并且10-40分钟内就可以拍摄完延迟涂抹片。

在图像成像时,油制剂的密度大,成像效果更好,更利于观察输卵管腔内细微结构。

在诊断输卵管疾病时,当输卵管发生炎症,周围血运丰富,水制剂易经增生的毛细血管渗漏,不利于输卵管管腔的显影,易误诊。而油制剂如果渗漏到血管,严重者有发生肺栓塞的风险,但如果在实时监测的条件下,控制好油制剂的推注压力,油制剂发生的渗漏几率小于水制剂,能更好的显影输卵管腔。在诊断如下图中的输卵管炎症时,水制剂易误诊,油制剂更为准确。

最后,碘油有润滑疏通的效果,在冲刷疏通输卵管的功能上,碘油要明显优于碘水,所以使用碘油造影后的术后妊娠率要显著高于使用碘水制剂者。

八、碘油造影的获益

碘油造影成像的图像质量清晰直观,临床医生可以通过读片来判断子宫输卵管腔内的状态,清晰的图片对于炎症、积水等异常诊断更为准确,降低了漏诊率和误诊率,对下一步不孕症的处理方向提高帮助。

2、在诊断的同时有治疗作用

输卵管内的炎症碎片、粘液栓、细小的纤维丝均可引起输卵管的闭塞,并且输卵管腔内有复杂的皱襞样结构,碘油在通过输卵管腔时,可通过冲刷疏通的作用,改善输卵管腔内的粘连堵塞,为精子和卵子的运送提供畅通的道路,还可以恢复腔内纤毛的活动,为运送受精卵做好准备。

3、术后妊娠率高

超液态碘化油制剂造影除了有冲刷疏通输卵管的能力外,还具有改善腹腔环境和内膜状态的效应,术后妊娠率高达40%,明显高于碘水制剂

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