不着床?总移植失败?70%的原因是因为这个!

2019-10-29 10:39:39

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胚胎移植后的成功种植与妊娠涉及胚胎质量、子宫内膜状态、内膜与胚胎同步性等诸多相关因素,更有大量的细胞分子和信号通路关联其中。其中子宫内膜容受性和胚胎质量同样重要。

胚胎质量决定种子质量好不好,而子宫内膜容受性决定种子能不能扎根。在不能扎根的内膜上,再好的种子也只能遗憾离开。

子宫内膜容受性到底是什么?

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎黏附、侵入并诱导内膜间质发生一系列变化,最终使胚胎得以植入的一种能力,这一时期也称为内膜“种植窗”。子宫内膜植入窗仅限于正常排卵后的第6-9天。也就是正常月经的第20天-24天。

目前认为,2/3 反复种植失败的原因是子宫内膜容受性不足,而宫腔形态和容积、子宫内膜厚度和病变、内膜和内膜下血流、内膜因子表达、输卵管积水,甚至血雌、孕激素水平等都会影响子宫内膜的容受性。 

 

子宫内膜容受性如何判断?

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子宫内膜厚度

子宫内膜厚度是评价子宫内膜容受性的常规标准之一,移植前子宫内膜的厚度被认为可以反映内膜的状态,从而影响内膜的容受性。

一般认为,子宫内膜过薄或过厚均不利于胚胎的着床,在进入FET周期之前,应将子宫内膜调节到较为理想厚度后再进行移植,从而获得较高的妊娠率。

 

然而纵观近年来的研究报告,由于全世界范围内并未建立统一的子宫内膜检测体系,且目前为止对于FET移植周期子宫内膜厚度阈值也没有统一的、公认的范围,因此在有关子宫内膜影响FET妊娠成功率作用上的意见不一,颇具争议。

这么厚够不够?

 

有研究认为子宫内膜厚度的界值是9 mm,内膜厚度≥9 mm时移植胚胎的临床妊娠率与胚胎着床率更高。但也在临床工作中发现,即使子宫内膜的厚度≤6 mm的患者,也有将近三分之一的妊娠成功几率。

 

因此,子宫内膜薄厚和种植成功与否并不一定相关,但内膜达到一定厚度以上的子宫比内膜薄的子宫获得胚胎种植的几率更高。

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子宫内膜血流情况与容积

 

子宫内膜的血管生成与血流灌注呈周期性的变化,被认为与子宫内膜容受性相关,很多学者通过子宫内膜血流参数来研究子宫内膜容受性,该指标在评价子宫内膜容受性方面的价值越来越得到关注。

判断子宫内膜的方法很多,既有宏观上的超声学检查,也包括基因、RNA、细胞因子等微观层面的检测,但是没有一项指标能够作为单一的判断标准。

更多判断子宫内膜容受性的方法看这篇最新研究:

改善子宫内膜容受性的措施

 

目前改善子宫内膜容受性的措施尚处在探索阶段,但已有一定的临床效果。

 

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药物

1、激素调节:

根据子宫内膜的状况,并结合卵泡发育,适时加以雌激素调整内膜厚度,黄体功能不足的可以补充孕激素以调节分泌功能。

 

行COH 周期时, E2 的浓度在 hCG 注射日>3 000 pg/ml 时将会危害到子宫内膜容受性。米非司酮是人工合成的类固醇, 具有抗孕激素作用, 通过与孕激素受体(PR)结合在受体水平特异性阻断孕激素作用, 从而阻碍子宫内膜容受性过早形成。

 

2、抗凝剂:

超声学发现内膜血流和内膜下血流均存在时预示患者良好的子宫内膜容受性, 因此, 子宫内膜的血液供应状态对子宫内膜容受性的建立至关重要。这就使凝血功能在生殖领域中的作用被重视起来。

 

近年的研究显示,子宫内膜容受性及胚胎在体内的继续发育,与母体的凝血功能改变、子宫内膜微循环的情况密切相关。子宫、卵巢的血管收缩、血小板聚集和子宫内膜微循环中血栓形成, 均可能导致局部血液供应减少, 进而影响子宫内膜容受性, 使胚胎发生着床障碍或着床后胎盘循环建立不良而导致流产率增加。

 

阿司匹林是乙酰水杨酸类药物, 作用于前列腺素(PG)合成过程中的环氧化酶, 抑制 PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板的环氧化酶对小剂量阿司匹林(low doseaspirin, LDA)的敏感性明显高于血管内皮细胞的环氧化酶, 故LDA 可抑制血小板活性, 预防微血栓形成, 改善局部血循环。

此外, 环氧化酶还是炎症介质——花生四烯酸代谢为TXA2 所需的催化酶,LDA 通过免疫调节作用抑制炎症介质对全身和生殖系统局部的不良影响,进而抑制子宫、卵巢血管收缩和血小板聚集, 降低子宫动脉搏动指数, 改善局部血液供应[30]。

 

3、中药:

中医学上认为, 肾为先天之本, 主生殖, 女子生殖生理全过程主要是以“肾”为中心, 其与胞宫的功能是一致的。

 

诸多中药配方根据传统的中医理论, 从整体辨证施治, 选用温补肾阳之品, 使精血充足, 冲任有养, 促进机体阴阳平衡, 调节性腺功能, 改善子宫内膜血液循环,增加局部血液灌流量, 促进子宫内膜的发育,改善子宫内膜容受性,从而提高妊娠率,达到标本兼治的作用。

还有诸如阿胶、补肾助孕汤和健胎液等, 其原理也基本以协调肾脏功能、活血化淤为主,增加内膜血液供应, 营养子宫内膜,起到了增加子宫内膜容受性的作用。

 

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手术

 

1、机械刺激:

是指用小号刮匙搔刮刺激子宫内膜各壁, 搔刮时间一般在中晚卵泡期。轻创术亦是一种机械手段, 改善子宫内膜容受性的机理是通过搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜,去除局部的病理变化; 促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成; 同时促进上皮和基质细胞增生和分化, 调节毛细血管舒缩活动, 增加子宫内膜血流; 促进基质细胞水肿和蜕膜化, 有利于胚胎着床。

由此可见, 对子宫内膜状态不佳或 IVF 反复失败的患者实施机械刺激子宫内膜, 待子宫内膜容受性良好时行胚胎移植术, 这有望成为突破IVF 妊娠率 30%-50%瓶颈的良好方法。

 

2、输卵管切除术:

输卵管切除术IVF.ET的不孕患者中,大约 有30%输卵管性不孕患者合并有输卵管积水。大量研究均显示,输卵管积水对IVF-ET的结局产生负面影响。

有学者研究输卵管积水时整合素avl3,LIF,在子宫内膜表达明显减少,子宫内膜及内膜下血流下降从而改变ER。因此,对这类患者建议行手术切除,防止积水逆流至官腔,将胚胎冲离着床部位,干扰胚胎种植。

作者:goya

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