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促排卵方案

大部分的女性知道促排卵,却不知道为什么促排卵?我是否需要促排卵?促排卵是每一个备孕女性都比较熟悉的一个名词。我说它是一个名词,而不是一个方法,是因为大部分的女性知道促排卵,却不知道为什么促排卵?我是否

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为什么促排卵

大部分的女性知道促排卵,却不知道为什么促排卵?我是否需要促排卵?

促排卵是每一个备孕女性都比较熟悉的一个名词。我说它是一个名词,而不是一个方法,是因为大部分的女性知道促排卵,却不知道为什么促排卵?我是否需要促排卵?

一、什么情况下需要促排卵治疗

简而单之,促排卵是通过药物,通过促进多个卵泡的发育,增加受孕几率的一种方法。主要用于试管婴儿的治疗过程中,以及因排卵障碍导致不怀孕的女性。

根据排卵药物治疗的目标可以分为诱导排卵(OI)和控制性卵巢刺激(COS)。OI指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵,一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。COS指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,其应用对象多有正常排卵功能,主要用于试管婴儿的治疗过程中。

这里我们主要说一下诱导排卵(OI)

①有生育要求但持续性无排卵和稀发排卵的不孕患者,常见为多囊卵巢综合征(PCOS)及下丘脑性排卵障碍(压力、减重、锻炼、神经性厌食及低促性腺激素性腺功能减退);临床上主要表现为闭经,稀发月经,月经不规律;

②因排卵障碍(卵泡发育不良)导致的不孕和复发性流产;

③为了配合宫腔内人工授精(IUI)治疗时、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症(EMs)等;

④黄体功能不全;

⑤不建议为了想要多胎,为了想尽快完成生育任务,”没事找事“型的”求促(排卵)“治疗。因为综合分析,这种情况弊(心理压力,妊娠风险)大于利。

二、促排卵前的准备工作

促排卵过程并不复杂,但是需要时间及必要条件。举例说,男方无精及女方输卵管不通就不能先促排卵治疗。

1、最好选择就近的生殖中心。促排卵治疗是不孕不育最简单的一种治疗方法,需要常来常往,以不影响生活工作的正常秩序为前提。

2、如果用男女恋爱打比方,促排卵治疗仅仅就是媒人给你介绍了一个或几个女孩,是否能见面,还要看输卵管通不通。必要时应在医生的建议下做输卵管造影,了解输卵管功能。

3、除了输卵管问题,还要注意精液质量。如果男方无精子症,暂无供精标本可提供者,促排卵就叫无的放失。

4、其他。如急性盆腔炎症、生殖道畸形、卵巢早衰、药物过敏、性质不明的卵巢囊肿,生殖器官的肿瘤、乳腺癌等。

三、促排卵治疗的过程

生殖中心的促排卵治疗过程

1、促排卵的用药时间一般在月经的2-5天。可不是干净2-5天!间或抽血、侧尿的激素水平。需要经常去医院监测卵泡生长。

2、促排卵的药物有口服也有注射之分,也有一线二线之别。医生用药的原则是以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。选用药物也是先以口服,一线药物为主,然后根据患者卵巢对药物的反应情况调整药物剂量或改换药物种类。

促排卵常用药选择

3、在应用促排卵药物的过程中采用超声监测卵泡发育十分必要,可以了解卵泡的发育情况,适时加减调整药物剂量。如条件允许,还要检测血清激素水平辅助观察卵泡的发育。因此,患者需要间隔5/3/2天不等,一般需来诊3-5次。

4、用促排卵药物后,当卵泡发育至10mm时,生长速度加快。此后优势卵泡大约以每日2-3mm速度增大,发育为成熟卵泡。当卵泡发育至1.7-2.0mm时,医生会根据激素水平预测排卵时间,安排你的下一步行动。

5、LH峰值是即将排卵的可靠指标。出现在卵泡破裂前的36小时。排卵前子宫内膜厚度可达1cm或以上。

促排卵方案到底应如何选择

大家知道促排卵是试管婴儿过程中重要的一个环节,她决定了后期获得卵子、胚胎的数量和质量。但对于促排卵方案,很多患者都不太了解。

经常有患者会问“我的方案是长方案还是短方案?”,但对于其中的具体意义并不清楚,也不知道自己真正适合哪一种方案。在此,我简单给大家介绍一下。

促排卵方案专业术语是叫“控制性超促排卵方案”。

控制性:是指让卵泡发育的数量控制在一定范围内,不能多也不能少;太少不能产生足够的胚胎不能保证试管婴儿的成功率,太多容易导致卵巢过度刺激综合征,同时也会影响卵子及胚胎的质量。

超促排卵:是指让多个卵泡同时发育成熟而不仅仅一个或两个。这就对促排卵的医师提出了很高的要求,医师要根据每个患者不同情况给予不同的方案,同时在用药过程中要根据各种指标不断的调整药物,以达到让合适数量的卵泡发育成熟的目的。

那促排卵方案具体是怎么划分的呢?

大家都知道用排卵试纸测排卵,在排卵前人体内会分泌大量促黄体激素(LH),形成LH峰,我们用的排卵试纸就是检测LH峰的,如果看到两条线就是出现LH峰,预示着将要排卵。

那么如果有多个卵泡同时发育,分泌的激素就会比正常时一个卵泡分泌的多,就会在卵泡未发育成熟时出现LH峰,而LH峰的出现会导致卵子黄素化、卵子质量下降。

所以各种促排卵方案的制定必须在保证一定数量的卵泡发育的同时抑制内源性的LH峰。现在全球主要有两种用于抑制LH峰的药物,科学家首先发明了促性腺释放激素类似物,如我们常用的曲普瑞林;后来又发明了促性腺释放激素拮抗剂,如我们常用的醋酸加尼瑞克。

生殖专家根据在促排卵过程中如何运用这两种药物将促排卵分成了不同的方案。

1.促性腺释放激素类似物(曲普瑞林)相关的方案

这是全球最最常用的药物,相关的方案也是很经典的。主要分为超长方案、长方案、短方案(长短方案主要是针对曲普瑞林相关方案来说的,如果用别的药物严格来说不能用长短方案来划分啊!)。

超长方案:主要是用长效的曲普瑞林,一般每个月用一支,可以根据情况用1-3支,达到相应指标后再开始用长卵泡的药物(如普丽康、金赛恒、果纳芬等等)。这种方案主要用于有子宫内膜异位症或腺肌症的患者。

长方案:是最最经典的方案,也是全球的主打方案,稳定性好,卵泡发育的同步性及胚胎质量都不错。一般在排卵后5天(或服用妈富隆等避孕药剩5片时)开始每天注射短效的曲普瑞林,一般用半个月左右,达到降调标准后再同时加入长卵泡的药物直至卵泡发育成熟。这种方案对于卵巢功能正常患者非常适用、对于卵巢功能稍低或多囊卵巢患者也适用(除外卵巢早衰或年龄很大的患者)。

短方案:是一个现在很少用的方案,是在月经期先单独用短效的曲普瑞林两天,第三天再同时加用长卵泡的药物。主要于卵巢功能低下的患者。

2.促性腺释放激素拮抗剂(醋酸加尼瑞克)相关方案

顾名思义,这个方案我们称为拮抗剂方案,是近年来运用较多的方案。在月经期开始用长卵泡的药物,在LH峰出现前加用醋酸加尼瑞克直至卵泡发育成熟。这种方案对卵巢功能正常、多囊卵巢、卵巢功能低下患者均可应用。

现在针对卵巢功能低下的患者还制定了微刺激方案、黄体期促排卵方案等等。

总之,促排卵医生必须具备深厚、扎实的生殖内分泌知识,要根据不同患者的不同情况制定出适合每个患者的促排卵方案,保证试管婴儿的成功率。

促排卵方案是如何选择的

促排卵方案是辅助生殖技术中最关键的部分之一。通过促排卵获得适量的卵子,从而获得适量的可供移植的胚胎,得到理想的妊娠结局。如何获得一个满意的促排卵治疗方案呢?我们该选择标准化方案还是个体化方案呢?

自1978年世界第一例试管婴儿的诞生,辅助生殖技术在全球范围内广泛开展,许多学者不断探索和优化辅助生殖技术。特别是多种多样的促排卵方案,选择最佳的促排卵方案为试管婴儿治疗提供了有效的前提和保证。理想的促排卵方案包括,在获得最佳的卵子数、胚胎数及良好妊娠结局的同时,避免发生中、重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)。欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)将成功进行辅助生殖技术治疗定义为获得无OHSS的临床妊娠,并获得单胎、足月、健康婴儿。这也是我们不断追求完美的促排卵治疗方案的目标。

临床促排卵方案是如何选择的?

对于临床医师而言,要达到这样一个完美的目标,促排卵方案的选择确实是一门科学,也是一门艺术。目前常用的促排卵方案包括超长方案,常规长方案,拮抗剂方案,克罗米芬联合低剂量促性腺激素的温和刺激方案,微刺激方案,自然周期方案等。

每一种方案都有其侧重的不同适应症。比如超长方案主要用于患有子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征的患者;自然周期和微刺激周期方案尤其适用于高龄(≥40岁)、卵巢功能减退、反复常规试管婴儿治疗失败(≥2个取卵周期)、既往治疗中发现卵子形态异常或优质胚胎率低下的患者。

每一位患者的促排卵治疗方案的最终确定都需要经过慎重的综合考虑:

根据患者不同的不孕原因、行内的专业共识、国内外最新临床研究的数据以及长期的临床经验;

结合患者的年龄、卵巢功能、体重、既往对促排卵药物的反应及治疗结局等不同个体情况;

在有效性、安全性、性价比、以及理想的成功率之间找到标准化与个体化之间最佳的平衡点。

这就是我们治疗方案制定的最终目标:在标准化的基础上,通过与个体化的完美结合,最终获得无OHSS的临床妊娠,成功获得足月、单胎、健康的婴儿。

我的意愿重要吗?

是否患者夫妇不需要参与促排卵方案的制定呢?其实,促排卵方案的制定并非是医生能够“独断专行”的。对于患者而言,能够选择的标准化方案不止一种,方案的选择以及促排卵药物剂量选择也需要参考您的一些自身意愿。比如有的患者夫妇希望促排卵对卵巢的刺激小一点;有的患者夫妇希望促排卵的时间尽可能缩短一点;有的患者夫妇希望能在新鲜周期移植;有的夫妇则不能接受卵子数目偏少的结果,等等。患者夫妇的一些主观意愿也是医生在制定促排卵方案时的一个重要参考依据。所以需要患者夫妇把自己的想法向医生叙述清楚,和医生一起讨论方案,实现标准化和个体化的完美结合。

促排卵方案的选择

试管婴儿“助孕技术是一种特殊形式的非自然妊娠方式,是将女性的卵子和男性的精子分别取出,让它们在体外完成受精,然后在受精后的3天或5天将胚胎移植到女性的子宫中,让其继续生长发育直至分娩。由于受精和早期胚胎的发育是在体外”试管“中进行的,因此,民间也将经”体外受精和胚胎移植“(IVF-ET)技术助孕分娩的新生儿称作”试管婴儿“。

试管婴儿技术是一个人工辅助生育技术,获得一定数量的优质卵子和胚胎是关键,而选择合适的超促排卵方案是获得预期目标的保障!超促排卵方案的选择需要考虑多种因素,如患者的年龄、卵巢储备功能、是否有多囊卵巢综合症等。卵巢储备功能反映了女性的生殖内分泌功能和生育潜能,是临床选择合适的超促排卵方案和促排起始剂量的首要依据。

早期的试管婴儿治疗多采用自然周期或促性腺激素(Gn)促排卵周期,直到促性腺激素释放激素类似物(GnRH)的出现,超促排卵技术得以快速发展,可供选择的超促排卵方案也逐渐增加,不同的超促排卵方案之间并没有优劣之分,医生会根据每个患者的具体情况和促排方案的优势为患者选择适合的促排卵方案。目前经常使用的超促排卵方案主要有以下几种:

1)长方案:也称经典长方案。方法:前次月经黄体期也就是排卵后一周给予GnRH激动剂进行垂体降调节,可以使用长效制剂一次性注射,也可以使用短效制剂每天注射,垂体降调节时间一般为14-16天。根据降调节效果,于月经来潮的第3-5天起开始使用促性腺激素(Gn)进行超促排卵,根据卵泡的生长情况和内分泌水平的变化调整Gn的使用剂量和/或添加其它辅助用药,直到HCG日。

特点:优点在于卵泡发育同步性好,大小相对均匀,体内激素水平稳定,一般可以获得预期的高质量卵子,可以提高累积妊娠率,试管婴儿助孕常用的方案。治疗周期相对较长。

适应人群:主要适用于卵巢储备功能比较好的患者。

2)短方案:于月经周期第3天开始每天给予短效GnRH激动剂,同时使用Gn进行超促排卵,直到HCG日。

特点:避免长时间降调节可能引起的卵巢抑制过深而降低获卵数风险。由于GnRH激动剂的点火效应(抑制垂体Gn释放之前的短暂促进垂体Gn释放效应)而可能引起卵泡早期E2、P水平暂时升高,进而影响子宫内膜的容受性。治疗周期相对较短。

适应人群:常用于卵巢反应不良、卵巢储备功能较差的患者。

3)超短方案:月经第3天每天给予GnRH激动剂和Gn,但GnRH激动剂仅使用5-6天即停止,Gn使用至HCG日。

方案特点和适应人群同短方案。

4)超长方案:治疗前给予1-3次长效GnRH激动剂,于最后一次给药28天后启动Gn超促排卵,直至HCG日。

特点:垂体降调节效果好,能获得预期数量的高质量、同步化卵子,进而获得预期优质胚胎,同时能有效改善子宫内膜容受性,提高临床妊娠率,同时还能降低卵巢高反应人群卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险。但本方案治疗周期相对较长,由于多次GnRH激动剂降调可能由于垂体降调节过深影响卵巢功能,可能会增加Gn超促排卵的起始剂量。

适用人群:该方案起初主要用于子宫内膜异位症、高LH血症以及PCOS的不孕患者,目的在于改善卵子质量、抑制LH峰、改善子宫内膜容受性、预防OHSS发生。随着IVF超促排方案使用经验的不断累积,目前该方案根据患者个体情况和愿望,几乎适合所有患者,卵巢储备功能特别差的患者除外。对于卵巢功能低下的患者使用后获卵数可能会减少,但提高了卵子质量,因而提高了获得优质胚胎的几率。

5)拮抗剂方案:月经第二天启动Gn超促排卵,于月经第6天,或者当主导卵泡达到12mm左右时,给予GnRH拮抗剂,与Gn一同直到HCG日。

特点:方便灵活,治疗周期较短,能显著降低PCOS或其它卵巢高反应的患者卵巢过度刺激的发生率,临床妊娠率与经典长方案相似。不足在于垂体降调节启动较晚且降调节时间短卵泡发育的同步化较差,卵泡大小不均匀,子宫内膜容受性有所降低。

适用人群:主要用于卵巢高反应人群如PCOS患者。目前也用于卵巢反应不良或卵巢功能低下的患者,获得较好的临床治疗效果。

6)高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案:排卵后给予超促排卵药物将卵巢里残留的小卵泡继续生长发育直至成熟取卵。目前临床上常用的是于月经第二天口服孕激素药物人工造成高水平孕激素状态,同时启动Gn促排卵;或促排卵周期取卵获高质量卵少,若此时卵巢里还有残留的小卵泡,则使用Gn同一周期里二次促排,即增加一侧取卵获卵机会。

特点:PPOS方案一般采用温和刺激,Gn用量较少或使用促排作用少弱且价廉的HMG,有效避免了卵泡期超促排卵的弊端,减少了对女性身体的伤害。患者在卵泡期和黄体期取两次卵,增加了一次获取卵子的机会。PPOS方案因高孕激素状态,卵泡的发育与子宫内膜发育不同步,因此新鲜促排周期不能移植,只能冷冻胚胎,后期进行冷冻胚胎移植。

适应人群:卵子数量少、卵巢功能低下的患者;反复IVF周期结局不良的患者。

7)微刺激方案:月经周期第三天起使用氯米芬或小剂量HMG促排,根据卵巢反应添加调整HMG超促排卵直至HCG日。

特点:对卵巢刺激温和且药费用低,获卵数较少但卵子质量好,对于卵巢储备功能差或者PCOS的患者是一个好的选择。氯米芬的抗雌激素作用会影响子宫内膜容受性,不过可以采用冷冻胚胎移植改善。

8)自然周期方案:周期第10天左右观察排卵,在卵泡长到一定大小时根据激素等情况进行取卵。

特点:无需外源性刺激,依靠卵泡自然生长周期获卵,能获得自然成熟度较好的卵子;具有自然激素诱导的子宫内膜环境,更有利于胚胎种植;不存在卵巢过度刺激和多胎妊娠;节省药费。此外,对于非预期出现的优势卵泡如月经期出现的前一次月经黄体期提前生长发育的卵泡,也是个不错的选择。自然周期是最接近自然妊娠的一种助孕方式!自然周期取卵临床可操作性差,较难把握取卵时机。

适用人群:促排卵周期获得卵子异常,怀疑促排卵造成的卵子质量下降;对促排卵药物不反应或者不敏感者;卵巢功能差的患者,不愿使用药物促排的患者,以攒胚胎为治疗目的,对于正常卵巢功能的患者不主张使用自然周期取卵。

总之,超促排卵方案多种多样,各有其特点和适宜人群,医生需要根据患者的卵巢功能及病史回顾综合分析,制定相应的超促排卵方案,实施个体化治疗,保障患者的最大利益。

做试管婴儿为什么要进行促排卵治疗

做试管婴儿为什么要进行促排卵治疗?

第一例试管婴儿来源于自然周期的卵泡,但为什么近30年来,科学家们不是沿用这种自然周期取卵的方案做试管,而是要进行促排卵治疗呢?

女性每个月经周期有一枚优势卵泡最终走向成熟和排卵,但是这枚卵泡的排卵时间难以精确把握,取到卵子的可能性减小,一枚卵子在体外受精的过程中可能会停滞在某一个阶段,从而不能成为可移植的胚胎,所以,自然周期的取卵效率低下,妊娠可能性小。

促排卵方案的目的是在单个治疗周期中获得足够数量的卵子以保证有可以移植的胚胎形成,从而提高妊娠率和治疗的效率。试管婴儿的发展正是以此为目的研发出各种促排卵药物和方案。

在中六生殖中心,常见的促排卵方案有以下几种:

长方案:长方案是最常用的促排卵方案之一,主要使用于一般情况比较理想的患者,其卵巢功能正常,可以对促排药物产生适当的反应。长方案所需要的治疗时间较长(约30天左右),但是该方案可以避免提前排卵,同时可以提高卵泡发育的同步性,提高获卵率。长方案从前一周期的月经第20天开始,医生需先进行B超或抽血判断是否已经排卵后,确定排卵后,先注射卵巢降调节药物GnRHa(即”分针“),等到给药后第14天开始加用促性腺激素FSH或HMG进行促排卵(需要连续用药约10-13天),当卵泡生长至足够大,注射HCG(即”夜针“)为止。

超长方案:超长方案需要的时间较长方案多1个月的时间,其需要注射2次降调节药物,两次之间需要间隔1个月,2次降调节之后的促排卵过程与长方案相同。超长方案主要用于子宫内膜异位症、子宫内膜薄、高LH的患者。

短方案:短方案主要适用于年龄大、卵巢储备下降、或对长方案反应不良的患者。顾名思义,短方案所需要的时间较短,基本与月经周期相似,前后约需10-15天时间。从月经周期第2或第3天开始用CnRHa,同时进行促性腺激素注射,一直到夜针日。

拮抗剂方案:持续时间与短方案相似,主要适用人群与短方案相同,除此之外尤其适用于多囊卵巢综合征的患者,该方案可以大大减少多囊卵巢综合症的患者出现卵巢过度刺激的风险。拮抗剂是从月经周期第2或第3天开始用促性腺激素,在卵泡长大到14mm左右时或雌激素明显上升时,同时使用拮抗剂(即”思则凯“),至夜针日。

微刺激方案:治疗时间较拮抗剂方案更短,从其方案的名字我们就可以窥见,微刺激方案所用药物剂量较前几种方案小,主要适用于卵巢储备差,或者既往采用其他方案促排卵后移植失败者。医生会根据患者月经期的卵巢情况及性激素水平判断如何用药,一般是从月经周期第2或第3天开始口服克罗米芬或来曲唑,期间或5天后进行促性腺激素注射至夜针日。

自然周期:完全依靠女性自然的生理周期,不使用任何促排卵药物,等候自然的优势卵泡长大成熟,可能需要注射夜针,又或者需要根据性激素结果判断个体化的取卵时间。自然周期的获卵率相对较低,主要用于拒绝促排卵治疗以及卵巢功能很差的患者。

在临床治疗中,除了按照不同方案的特性及患者本身的基本情况进行选择不同方案对不同患者进行促排卵治疗,但是临床医生同时会结合不同患者不同的病史、卵巢状况以及患者的个人特点,进行适当的选择及方案的调整,以达到最终好孕的结果。

多囊卵巢综合征的促排卵方案

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌和代谢疾病,对合并不孕的女性,目前国际国内的治疗共识推荐三线治疗。第一线的促排卵方案需要至少有6个周期。本中心推荐前4个周期标准化的促排卵方案(COS)。临床数据证实,其排卵率、单卵泡率、妊娠率和活产率均有明显优势。

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌和代谢疾病,目前国际国内的诊断标准是稀发月经和排卵,临床和实验室的高雄激素血症,卵巢多囊样改变。其它表现还有肥胖、胰岛素抵抗、血清LH/FSH升高等,是不孕不育的重要原因,近年来发病呈上升趋势。

因为PCOS病因复杂和临床表现类型异质性高(多样性),临床治疗很难规范。虽然国际和国内各个学术团体和组织都提出了大同小异的指南、共识、建议等,但是临床的治疗状况实际比较混乱,一直是生殖医学临床的难点问题。

对于PCOS的治疗对象其实只有两大目标人群,一是想怀孕的女性,另一是不要怀孕的女性。无论哪一个人群,改善生活方式,适当减轻体重是最重要的第一步。体重控制和生活方式改善,可以使一部分患者自行恢复月经和排卵,降低糖代谢和脂代谢紊乱,并增加卵巢对促排卵药的敏感性。

按照国际国内共识,对于第一类想当妈妈的PCOS患者,适当改善生活方式,超重者减轻体重后,第一线治疗是用克罗米芬或来曲唑促排卵(控制性促排卵,COS),间断或连续地促排卵至少6个周期(月)。促排卵药物和方案多种多样,各个医生和医院也观点不一,常常给患者造成很大的压力。

根据本中心过去几年2000多个PCOS促排卵方案+人工授精(IUI)的临床疗效分析总结,我们对前四个周期的PCOS促排卵,制定了自己中心的标准化方案。对于诊断PCOS的患者,改善生活方式减轻体重5~10%后,进入促排卵阶段治疗。

如果这前四个周期的标准化促排卵方案完成,仍然没有怀孕者,需要专家进一步会诊,提出第五~六周期的个体化促排卵方案,有的患者可配以IUI治疗。

第一周期:克罗米芬50mg方案

克罗米芬50mg周期第4天开始口服,共5天,周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第二周期。

第二周期:克罗米芬100mg方案

克罗米芬100mg周期第4天开始口服,共5天,周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第三周期。

第三周期:克罗米芬或来曲唑+Gn(HMG或FSH)方案

克罗米芬(CC)50mg或来曲唑2.5mg,周期第4天开始口服,共5天,Gn75单位从周期第4天起隔天肌注,直至HCG日。周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。如果没有怀孕,进入第四周期。

第四周期:来曲唑+Gn(HMG或FSH)方案

来曲唑(LE)2.5mg周期第4天开始口服,共5天,Gn75单位从周期第4天起隔天肌注,直至HCG日。周期第12天开始B超监测排卵,卵泡成熟,直径>18~20mm时,注射HCG5000单位,48小时后B超观测卵泡塌陷,口服地屈孕酮20mg/天,共14天,测HCG。

注意事项:

该方案为本中心的标准化COS模板。患者一定要在正规的医疗机构中,在医生指导下进行。如果患者有特殊情况,医生可以对方案个体化微调。

每周期无论是否有成熟卵泡发育,方案均按上述计划进行。对于进行COS+IUI治疗者,需要事先进行子宫输卵管造影。

第三、四方案,Gn的注射需要隔天一直用到卵泡成熟为止,不能中途停药。

克罗米芬和来曲唑周期一般不常规加用雌激素。

如果周期中有多卵泡发育的情况,优势卵泡超过2~3枚时,取消该周期的怀孕计划。

哪种促排卵方案更适合

选择适合自己的促排卵方案

试管婴儿促排卵,临床上称控制性超促排卵,通过对于垂体及卵巢的控制性给药,达到多卵泡同时生长发育的目的,由于每位患者的卵巢功能不尽相同,因此,超促排卵方案也多种多样。很多患者对于促排卵方案的选择都很是糊涂,本篇就为大家详细分析一下促排卵方案的选择及适用人群。

标准长方案

长方案又称黄体期长方案,从患者月经周期的第21天开始注射促性腺激素释放激素激动剂,每天0.1mg或0.05mg共14天,主要作用是垂体降调节,目的通俗地讲是使垂体脱敏,休眠,不在干扰后续的促排卵。

14天后达到降调节标准就开始加用促性腺激素促进卵泡生长,一般大约需要10天时间,等到大约60%-70%卵泡达到17mm以上时,就可以注射绒毛膜促性腺激素(HCG)并安排取卵时间了(一般注射HCG后36小时取卵)。

适用人群

一般来说,年龄小于40岁,基础FSH<10mIU/ml、窦卵泡数>8个的患者,选择长方案,其中对于多囊卵巢综合症患者,采用双压长方案;

长方案为试管婴儿促排卵中最常见、最经典的一种方案,由于其可控性好,妊娠率高,因此应用广泛。

注意事项

长方案患者在进周期的当月需避孕。

在降调节促排期间如有感冒、腹泻等疾病需积极在相应内科门诊诊治,告知医生目前在试管治疗周期中,避免应用有影响的药物。

超长方案

超长方案是在促排卵治疗之前要先用长效促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂一至数月,待各项指标达到促排标准后才开始促排卵,由于促排时间相对传统长方案更长,故取名为超长方案。目前此类方案主要适用于子宫内膜异位症患者。

适用人群

主要适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者,也可应用于多囊卵巢综合症患者、高LH血症患者、反复种植失败患者。

在女性人群中,子宫内膜异位症的发病率约为10%,而在不孕的妇女中,由子宫内膜异位症引起的约占20%-30%。对于子宫内膜异位症患者,其传统助孕方法的临床妊娠率较其他不孕因素患者低,而超长方案能够较好的抑制子宫内膜异位症患者体内的异位病灶,控制盆腔的炎症反应,故超长方案可很好地改善子宫内膜异位症患者的助孕结局。为子宫内膜异位症患者最常用的方案。

治疗流程

月经来潮第5天或黄体中期,B超及激素检查后,根据病情,予以长效曲普瑞林(GnRH-a,达菲林等)注射1-6个周期,最后一次GnRH-a用药后14-28天,B超及激素检查提示卵泡开始恢复生长时开始促排卵治疗,卵泡生长发育至成熟时,予以绒毛膜促性腺激素扳机,36小时后取卵。

短方案

适用人群

年龄较大,卵巢储备下降或卵巢反应低下的患者,或者前次长方案获卵少的患者,使用长方案会出现垂体抑制过深,促排反应不佳现象,通常建议使用短方案或超短方案。

治疗流程

治疗周期始于月经来潮第2天,抽血查性激素,阴道B超检查,如条件允许,则皮下注射短效曲普瑞林0.1mg。

次日抽血检查性激素的升高情况,在提示卵巢反应良好的情况下,开始加用促排卵药物进行控制性促排卵,短效曲普瑞林应用3天,促排药物应用10天左右,具体应用时间需根据卵泡生长的情况确定。

卵泡生长至直径17-18mm后应用绒毛膜促性腺激素扳机,打夜针后36小时取卵。

注意事项

短方案主要针对卵巢储备下降或卵巢反应低下的患者,但如月经来潮第2天激素或B超提示卵巢功能异常,则暂不能进周期,药物调整或根据医生意见确定进周期时间。

拮抗剂方案

拮抗剂方案,是目前针对多囊卵巢综合症患者及卵巢功能低下、前次促排卵反应不良患者的一种较灵活的方案。

拮抗剂方案的治疗流程

月经来潮第2天检测血清激素、阴道B超,评估卵巢基础状态,条件适合时开始应用促排卵药物促排,促排期间监测阴道B超及性激素,卵泡直径增长至12mm以上时加用GnRH拮抗剂,持续应用至夜针日,待卵泡直径大于18mm时予以绒促性素扳机,夜针后36小时取卵。

拮抗剂方案的特点

拮抗剂方案可以有效抑制早发的LH峰,防止卵泡早排;

减少卵巢过度刺激综合症的发生,提高多囊卵巢综合症患者试管治疗的安全性,同时周期短,费用低,应用方便灵活;

但是,拮抗剂方案要求在促排过程中需严密监测激素变化及卵泡生长情况,及时添加拮抗剂,并因拮抗剂对黄体功能的影响,移植后需要加大黄体支持力度。

以上为试管婴儿常用方案的大体介绍,不适用于每一位女性不孕患者。具体哪种促排卵方案更适用于你,还是要医生根据个体化的生理环境和激素水平而定。

促排卵方案有什么呢

近40年来,辅助生殖在获取卵子前,从自然周期/诱导排卵,走向控制性卵巢刺激(COS),近年衍变为多元化促排/移植方案。生殖领域的促排卵理念已发生了深刻变化,助孕也转向以获得“单胎足月健康活产的孩子”为目标。更为注重降低各种并发症,以“母亲、子代和社会为核心”的服务理念。

药物卵巢刺激是根据患者有、无排卵,以期得到多个成熟卵子,达到治疗或助孕为目的的医疗干预。包括:诱导排卵(ovulationinduction,OI)、控制性卵巢刺激(controlledovulationstimulation,COS)两类。

诱导排卵(OI)

定义:对排卵障碍妇女进行卵巢刺激,模拟生理性优势卵泡发育及排卵,或用于指导同房/人工授精周期,以提高受孕几率的辅助过程。

适用于:

1.持续性无排卵或稀发排卵:PCOS占排卵障碍3/4,及下丘-垂体性排卵障碍

2.排卵障碍导致的不孕:LUFS、卵巢储备功能减低

3.黄体功能不足

4.其它:配合AI治疗/不明原因不孕/轻型Ems。但用药前先纠正引起排卵障碍相关内分泌及代谢因素

控制性卵巢刺激(COS)

定义:旨在诱导多个优势卵泡发育,即多个卵母细胞成熟以增加妊娠几率,是超生理性的。可用于无排卵妇女,也可用于排卵正常者,是提高IVF成功率和促进ART及其衍生技术发展的基础。

适用于:具备实施IVF-ET及其衍生技术指征并排除禁忌证者

CC/LE应用过程

克罗米酚1956年首次合成,1960年用于临床,诱发排卵率为70%~80%,妊娠率为30%~40%,可致多胎妊娠、OHSS发生率增加。

来曲唑最早用于绝经期乳腺癌患者,2001年Mitwally将其用于促排卵,效果良好,相比CC减少多胎妊娠及OHSS,不影响内膜生长等优点。

抗雌激素类药物

克罗米芬(CC)是“选择性雌激素受体调节剂”,以抗雌激素特性发挥作用。竞争性占据下丘脑及垂体雌激素受体,解除内源性E;对下丘脑负反馈,垂体FSH、LH脉冲频率和幅度均增加,从而启动卵泡发育;尚可直接作用于卵巢,增强颗粒细胞对Gn敏感性。但潜在性导致宫颈粘液粘稠,内膜厚度受抑。为PCOS一线用药,治疗3-6周期,成功OI三周期未孕需进一步检查或改用方案;合并相应指征时配合人授;尚适用于黄体功能不足、不明原因、EMsI/II期不孕。用法:MC2-6日起始,推荐首次剂量50mg/d×5d;卵巢不反应次周期递增为100mg/d,最大剂量150mg/d。常用方案:CC后加用小量Gn,减少Gn剂量与时间,减少OHSS,并用二甲双胍可提高对胰岛素敏感性,降低LH、T

芳香化酶抑制剂(LE)

来曲唑为芳香化酶抑制剂,由两方面发挥作用:抑制T向E转化,使E相对不足,减少对下丘脑-垂体负反馈,致Gn分泌增加而促卵泡发育;T在卵泡内积聚,增强FSH受体表达并促卵泡发育;T尚刺激IGF-I及其它自分泌/旁分泌因子表达增多,提高卵巢对Gn的反应性。

在PCOS排卵率/单卵泡发育率/活产率优于CC,多胎妊娠率低,出生缺陷无差异。不明原因、

EMsI、II期不孕症疗效不明确。

CC与LE对PCOS排卵效果比较:一项多中心、双盲研究,n=750:CC组(50mg/d)、LE组(2.5mg/d)。结果:LE比较CC活产率、排卵率均显著升高。

多地区多中心关于PCOS诊治的分析与倡议(美、英、澳、瑞典、荷兰等):OI需严密监测并适应配合,以减少多胎和OHSS风险;CC和LE可作为PCOS及排卵障碍不孕症的首选药物

CC抵抗患者可选择小量Gn/二甲双胍/腹腔镜治疗。

促性腺激素(Gn)

1958年国外首次将Gn用于实验性促排卵,1959年BrunoLunenfeld首次将hMG用于临床,1981年我国研制hMG,1986年国产hMG应用临床。目前,hMG、FSH、LH、hCG等制剂均可经基因重组合成,药源与质量大幅度提升。

促性腺激素(Gn)机制:

FSH具有增加窦卵泡数量和促卵泡发育作用,LH用于补充LH不足或卵巢刺激,适于低促性腺激素、卵巢反应不良、年龄较大患者;HCG具诱发排卵作用,可致OHSS,不推荐于黄体支持。适应症:下丘脑-垂体排卵障碍首选hMG;亦可作为PCOS二线药物,与CC/LE联合,减少Gn用量。常用剂量75-150u/d,PCOS:25/37.5/50u/d

促排卵监测与指导同房/IUI:

尿LH(+)或hCG次日行IUI,或指导同房1-2次,3日后B超观察已排卵,酌情补充孕酮至验孕日;诱导排卵时>3枚优势卵泡(直径≥14mm),建议取消。

1984年GnRH-a问世带来COS,是ART药物方案的一次跃进,卵泡发育与内膜同步化并有效抑制内源性LH峰,妊娠率大幅升高;近十年拮抗剂应用是COS又一次转折,用药时期短、作用可逆优点;现阶段特点呈现多元化促排/移植方案。

GnRH-a:九肽,较天然GnRH半衰期延长,生物活性↑30~50倍。与受体结合早期,刺激垂体Gn急剧释放(flareup)。持续给药7-14d或注射长效制剂,垂体表面可结合受体↓,对GnRH-a刺激不再敏感,产生降调作用(downregulation),内源FSH/LH分泌↓,E呈绝经水平,成为临床应用基础。

GnRH-A:即时产生抑制效应,降低内源性Gn和E水平使用初始对垂体无激发现象。用药时期短/作用解除快,不出现降调导致的低雌状态

方案选择:基本情况(年龄、AFC、AMH);患者意愿与经济承受能力;医生理念与经验

启动剂量:年龄、AFC、AMH及BMI综合指标

扳机时机:主要观察已募集AFC数目/大小/同步性(5mm内卵泡群),监测LH/E2/P

移植方案:根据子宫、内膜与宫腔、输卵管状况进行预处理,纠正影响妊娠分娩的疾患

GnRH-a长方案:适用≤35岁,子宫及内膜条件好,拟鲜胚移植;短效或长效缓释剂,酌情用2周达降调标准:LH<5IU/L,E2<50ng/L,Em<5mm,无卵巢功能性囊肿,启动Gn。

GnRH-a短方案:利用GnRH-a激发作用,协同Gn募集卵泡,并可抑制自发LH峰,多用于卵巢反应不良患者。

GnRH-a超短方案:利用GnRH-a激发作用,可用于卵巢反应不良或PCOS抵抗。MC2日始用短效激动剂,MC3日始用Gn,150-300U/d,使用Gn第4日停用短效激动剂,后续酌情GnRH-A

GnRH-A方案:卵泡中晚期予GnRH-A抑制内源LH峰,无flare-up效应,不产生囊肿,保留垂体反应性。PCOS及高反应者,联合GnRH-a扳机,LH峰是HCG的1/3-1/2,显著降低OHSS用药时机:①固定法:S6-8日加用拮抗剂至HCG日;②灵活法:主导FC14mm或LH≥7-10IU/L时加用。

长方案与拮抗剂方案效果比较:正常反应者,长方案较拮抗剂方案可获得更好内膜容受性、种植率和活产率,且周期取消率较低;2013年自身对照研究显示,拮抗剂方案可显著提高长

方案失败者再次治疗妊娠率和种植率;23个RCT荟萃分析示,正常反应人群,拮抗剂方案较激动剂可获得相似的活产率,但显著降低OHSS风险。拮抗剂方案有效减少Gn用量及刺激时间,降低OHSS,具更加温和、友好、高效的优点,成为趋势。

微刺激/温和刺激方案:

适应症:卵巢低反应或重复周期,反复胚胎质量差,bFSH15~25IU/L,AMH<2,AFC≤5

排卵动作不是CC直接作用,而是继发于卵泡生长,形成的E峰对垂体LH分泌的正反馈,CC尚可抑制LH峰值。

孕酮方案(Progestin-primedovarianstimulation,PPOS):

作用机制:孕激素作用于下丘脑孕激素核受体,负反馈GnRH;脉冲性释放的频率,从而降低LH水平;雌激素水平上升前给予孕激素,使下丘脑孕激素化,可有效阻断排卵前雌激素对下丘脑的正反馈作用,从而抑制内源性LH峰的出现。

适应症:低反应人群、重复周期攒胚、及早取卵者;极少见OHSS发生,需另行周期移植;安全性研究与致畸风险尚有待长期观察。

黄体期促排方案:

适应症:一个周期2次取卵,节省攒胚时间;出现优势卵泡,适合排卵后启动;肿瘤患者争取放化疗前生育力保存。

PPOS不同启动时间效果评价:回顾性队列研究:150例不孕患者,共行90个FET周期。分组

早卵泡期促排(n=50),晚卵泡期促排(n=50),黄体期促排(n=50)。结果:主要结果:获卵数辅助结果:受精率/可用胚胎率/周期取消率/临床妊娠率

GnRH-a超长方案:适用Ems/腺肌病/子宫肌瘤,抑制排卵以致闭经;改善子宫内膜容受性,增强内膜与胚胎同步化;自身比较获卵数减少,放弃周期增加,Gn量及用时增多,OHSS风险增高。冷冻技术成熟后多分为两步:IVF全胚冻存→降调节+HRT/FET

乳腺癌妇女化疗前生育力保存促排方案:

乳腺癌风险因素:初潮年龄小、有家族病史、分娩年龄大、哺乳次数少。没有证据表明卵巢刺激与乳腺癌之间有关联。乳腺癌与外源性雌激素有关联,加用抗雌激素来曲唑,5mg,Qd,po,至扳机日。促排时期:早卵泡期、晚卵泡期、黄体期。促排适当加量是为了增加单次获卵数。目前无足够数据评估复发、无癌间隔或死亡率。

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  • 促排卵方案的目录
  • 为什么促排卵

  • 促排卵方案到底应如何选择

  • 促排卵方案是如何选择的

  • 促排卵方案的选择

  • 做试管婴儿为什么要进行促排卵治疗

  • 多囊卵巢综合征的促排卵方案

  • 哪种促排卵方案更适合

  • 促排卵方案有什么呢

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