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检查单解读多囊卵巢综合征（ PCOS ） 济宁医学院附属医院生殖医学科武卫华
一 多囊卵巢综合症的诊断：
诊断标准：在不断演变。目前推荐采用 2003 年鹿特丹标准。
2003 年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ ESHRE/ASRM ）鹿特丹专家会议推荐的标准，是目前全球 PCOS 的诊断标准。
1. 稀发排卵或无排卵；
2. 高雄激素的临床表现和 / 或高雄激素血症；
3. 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有 12 个以上直径为 2 － 9mm 的卵泡，和 / 或卵巢体积大于 10ml ）；
上述 3 条中符合 2 条，并排除其它高雄疾病如先天性肾上腺皮质增生（ CAH ）、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。
2006 年 AES （ Androgen Excess Society ）标准
1. 多毛及 / 或高雄激素血症（ Hirsutism and/or hyperandrogenemia ）；
2. 稀发排卵或无排卵及 / 或多囊卵巢（ oligo-ovulation or anovulation and/or polycystic ovaries ）；
排除其它雄激素过多的相关疾病，如 CAH 、库兴综合征、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等。
2011 年中国卫生部发布多囊卵巢综合征的诊断标准
1. 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。
2. 另外，再符合下列 2 项中的一项：
①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；
②超声 表现为 PCO 。
符合上述标准的为疑似 PCOS ， 需排除其他导致无排卵或高雄激素的疾病后，才为确诊 PCOS
PCOS诊断标准的判断
稀发排卵或无排卵：
1. 判断标准：
初潮两年不能建立规律月经；
闭经：月经稀发者停经时间超过 3 个月经周期或月经规律者停经 ≥6 个月；
月经稀发：月经周期 ≥35 天、 <6 月；
月经规律并不能作为判断有排卵的证据；
基础体温（ BBT ）、 B 超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法可明确是否有排卵；
促卵泡激素（ FSH ）和雌激素（ E2 ）水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。
2. 高雄激素的临床表现：痤疮、多毛、 肥胖
高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；
高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。
需与男性化（ Virilism ）和非性毛增多（ Hypertrichosis ）鉴别
高雄激素的生物化学指标
总睾酮、游离睾酮指数［游离雄激素指数（ FAI ） = 总睾酮 /SHBG 浓度 x100 ］或游离睾酮高于实验室参考正常值；
PCO 测量方法
阴道超声较准确；
早卵泡期 ( 月经规律者 ) 或无优势卵泡状态下超声检查；超声检查前应停用口服避孕药至少 1 个月。
稀发排卵患者若有卵泡直径 >10mm 或有黄体出现， 应在下个周期进行复查。
卵巢体积计算： 0.5x 长 x 宽 x 厚（ ml ）， ≥10mL 可诊断；
卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；
卵泡直径＜ 10mm ：横径与纵径的平均数，一侧或双侧 ≥12 个有诊断价值。
二 多囊卵巢综合症的治疗：
依据患者不同年龄、有无生育要求而定
1.有生育要求患者的治疗：
治疗目的 ：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。
基础治疗 ：
①生活方式调整
②高雄激素血症的治疗（目前首选达英 -35 ）：有高雄症状或高雄激素血症的 PCOS 患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善子宫内膜状态。
③胰岛素抵抗的治疗：二甲双胍 500mg Bid-Tid ，改善胰岛素抵抗可以增加对克罗米酚的敏感性。
促排卵治疗 :
①一线方案 —— 克罗米芬（ Clomiphene Citrate, CC ）
自然月经或撤退出血第 5 天起克罗米芬 50 mg/ 日 ×5 天；
一种剂量无效后于下一周期加量，每次加 50mg/ 日；
用至 150mg/ 日 ×5 天无排卵为克罗米芬抵抗。
②二线方案
促性腺激素：人绝经期促性腺激素（ hMG ）
高纯度 FSH （ HP-FSH ）
基因重组 FSH （ r-F SH ）：几乎不含 LH ，特别适用于 PCOS
腹腔镜下卵巢打孔术：不建议专门为打孔而作手术
③ 三线方案：体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET ）
2.无生育要求患者的治疗
① 近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；
② 远期目标为预防 糖尿病 、预防子宫内膜癌、心血管疾病。
| 疑问与思索： |
| 1 、 18 岁之前能诊断多囊卵巢综合征吗？ 目前的 PCOS 诊断标准是针对成人指定的，而青春期所表现出来的生理特点（无排卵月经、卵巢多囊改变、胰岛素敏感度下降以及 肥胖 和雄激素过多的临床表现）与 PCOS 的诊断标准有交叉，直接套用诊断可能造成过度诊断和治疗。 Apter 对 200 例初潮前后少女的研究表明，初潮 1 年内 80% 的周期无排卵，第三年内为 50% 。有学者认为应在初潮 2~3 年后再做诊断。总体而言，目前针对青春期 PCOS 的诊断尚缺乏共识，但就 PCOS 是一种排除性诊断，意见是一致的。 对可疑 PCOS 的青春期女性，重要步骤是进行其他病因的排除，如特发性多毛症、迟发型 CAH 、药物、甲亢、中枢神经系统损伤、高泌乳素血症、库欣综合征、卵巢或肾上腺肿瘤以及性发育异常等。治疗的原则除不需要促排卵外，与成人无明显差别。 2 、 什么时候选择卵巢打孔手术为宜？ 腹腔镜下卵巢打孔术（ laparoscopic ovarian drilling ， LOD ）主要用于氯米芬抵抗、随诊条件差、不能进行促性腺激素治疗监测者。建议用于体重指数（ BMI ） ≤34kg/m 2 ， LH>10 ，游离睾酮水平高的患者。 LOD 容易出现的问题是治疗无效，诱发盆腔粘连以及卵巢功能低下，定位在促排卵的二线治疗。 参考方法 电针或激光： 8mm （深） ×2mm （直径）； 功率： 30W ； 每侧建议打 4 个孔，可根据患者卵巢大小个体化处理，但不宜过多； 时间： 5 秒 / 孔。 注意事项 打孔个数不要过多； 打孔不要过深； 电凝的功率不要过大，快速冲洗降温； 避开卵巢门打孔； 促排卵引起的 PCO 不是 LOD 的指征。 |
| 专家点评： |
| PCOS 是育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，临床常表现为 月经异常 、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有 肥胖 、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，是2型 糖尿病 、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。PCOS的真实病因目前尚不清楚，遗传和外界环境均发挥重要作用，其临床表现呈异质性，其诊断是一种排除性诊断，不要随意“戴帽子”，尤其是青少年女性，否则会给患者和家属增加过度的担忧。PCOS既有短期的困扰，又有远期的忧患，需要关注和治疗，但又不必过于忧虑，相关问题只要认真关注、积极治疗，都是可以解决的。PCOS对月经和生育的影响主要是不排卵引起；对于不育的患者，促排卵治疗首选药物治疗，其次才是考虑手术，手术的治疗效果是肯定的，但效果持续时间较短（半年），故不主张为打孔而手术，也不主张反复打孔，需综合考虑术后治疗方式、卵巢储备功能等。 |
| 点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授 |
作者： 邓姗 ， 人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》
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