月经量少，性激素异常患者怎么来治疗?

提问

患者43岁，月经紊乱，体重指数25kg/m2，而且月经量明显减少半年，曾做超声：未见明显异常。月经第3天查性激素FSH 5.34mIU/ml，LH 15.43mIU/ml，E2 336pg/ml，P 1.5ng/ml，T 1.51ng/ml（0.1 ng/ml~0.75 ng/ml），PRL　50.10ng/ml；妇科检查未见明显异常。为什么雌激素、睾酮、催乳素都高呢，该怎么处理？

首先来了解以下概念：

（一）月经的定义

妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，子宫内膜坏死剥脱出血，最后形成月经，也就是说，我们所说的月经必须是有排卵，从而产生孕激素，形成的孕激素撤退性出血。

在临床中对于月经周期规律的妇女，大部分均有排卵，即每月有正常的“月经”，但其中有3%~5%的人是没有排卵的；对于月经紊乱的患者，在排除器质性病变后，不排卵的可能性更大，所以在临床中并不是说患者子宫有出血，就是我们所说的有排卵的“月经”，大都时候为不规则出血。

（二）月经过少的相关内容

月经过少在排除宫颈粘连、宫腔粘连后首先要看是否有排卵。为什么要看有没有排卵呢？我们先来回顾从外周血中检测的雌激素在月经周期中的变化规律，雌激素在卵泡早期平均为40pg/ml，排卵期300~400pg/ml，黄体中期200~300pg/ml，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多，在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚，月经量就多。如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄，月经量就少。另外，排卵后产生孕激素，孕激素可以使子宫内膜转化为分泌期，还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素以及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，使子宫内膜能完整剥脱，形成月经。而如果子宫内膜没有孕激素的转化，它的脱落就是不完全的脱落。正因为如此，所以月经过少首先要看是否有排卵。

（三）排卵的要求

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，当卵泡＞1.5cm以上，雌激素＞200pg/ml并且持续50个小时，就会对LH、FSH产生正反馈作用，使LH、FSH达到高峰，峰值起来后才可能会诱发排卵。此时还有其它因子与激素参与排卵机制，比如颗粒细胞还会产生GnSAF抑制LH峰的出现，升高的LH刺激孕激素升高，升高的孕激素协同雌激素对LH产生正反馈作用，还有激活素升高，刺激前列腺素的升高，从而促进排卵（每个卵泡周边都有平滑肌，前列腺素可促进平滑肌收缩），前列腺素升高以后会刺激溶解酶增加等等共同促进排卵。总之，与排卵相关的因子和激素有三十多种，所以即使峰值起来了，也不一定百分百有排卵。

（四）分析病例

患者43岁，平素月经紊乱，在排除器质性病变后，则首先考虑为卵巢储备功能降低，排卵障碍所致。此为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经，既然不能称为月经，所以此时出血量少，也就不能称为月经过少了。所以目前患者所谓的月经第3天查的性激素，也就不一定是我们所说的基础性激素了。

1．雌激素高336pg/ml，LH 15.43mIU/ml也较高，可能为即将起来的排卵峰值，如果这样，那患者此次所谓的“月经”，很可能为围排卵期出血。

2．睾酮值高：由于雄激素在芳香化酶的作用下生成雌激素，也就是说雄激素是雌激素生成的原料，而患者此时雌激素很高，做为原料的雄激素也会升高。但也不能排除患者本身为高雄激素血症，需要在下次月经早期复查性激素。

3．催乳素高：雌激素可以刺激催乳素细胞分泌催乳素，目前雌激素高，催乳素稍高一些也好理解，更何况催乳素是一个应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象，如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。但是如果担心存在高催乳素血症，可以复查催乳素。复查时要在月经第2~4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10~11点之内，不要打瞌睡，静坐1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常。

4．目前处理：由于患者目前可能为围排卵期，但并不一定能有排卵，所以需要观察10天左右，期间监测基础体温，或者7~10天后查孕激素，明确患者是否有排卵。如果患者有排卵，等待月经来潮，此为真正意义的有排卵性“月经”（如有排卵，但未月经来潮，则考虑妊娠）；患者无排卵，则给予孕激素转化内膜12天，停药发生撤退性出血。

不管是患者自己排卵后来月经还是使用孕激素发生的孕激素撤退性出血，此时均相当于卵泡早期，复查性激素。如果性激素提示：睾酮、催乳素均正常，但卵巢储备功能降低，此为II型排卵障碍，没有排卵。就没有孕激素产生，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。II型排卵障碍性疾病是只缺孕激素，不缺雌激素，故以后需要定期补充孕激素保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。对于大于40岁的无排卵性异常子宫出血的妇女治疗方案中，可以看做孕激素的药物有：口服的孕激素、曼月乐，可以根据患者的情况，来选择药物。补充孕激素3~6个月，可以试停药观察，由于卵巢储备功能降低这个病根，目前还没有确切有效的办法使卵巢功能好转，既然病根无法去除，所以当停用孕激素后，如果月经仍然不正常，也不要困惑，继续给患者使用孕激素或宫腔内放置曼月乐即可。

另外患者肥胖，需要减肥，改善生活方式，降低子宫内膜病变的高危因素。

文章来源：齐齐哈尔市第一医院生殖医学中心