对于复发性流产,从医30年刘湘源教授告诉你6条经验!

2019-03-22 10:22:26

显示全部

因复发性流产的病因复杂,医生的经验尤为重要,北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源教授将自己近30年的工作经验和感悟进行了总结,教科书上也不一定能获得。分享给大家,祝好孕!

9年不孕+7次移植失败终好孕?

先来讲一个刘湘源教授的经典案例:9年不孕+7次移植失败,抗风湿治疗后一次好孕。

结婚9年,一直不孕,从2009年到2016年7年间先后试管移植7次均失败,其中3次生化4次不着床。

子宫内膜9mm,胚胎质量好,无糖尿病和甲功异常,因黄体功能差,在移植后曾补充黄体酮、补佳乐、达芙通、阿司匹林,均失败。

-查:(2016年9月,于北医三院)

抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原复合物增高,为38.77;

封闭抗体阴性;

夫妻HLA相似位点一个;

血小板聚集率95%;

叶酸基因T/T纯合子突变;

B细胞比例增高为16.3%;

AMH降低;

排卵期孕酮低下。

-诊断:

-治疗:

阿司匹林+羟氯喹+美卓乐+钙剂+辅酶Q10治疗2个月;

移植前用益赛普+瑞白数次,第8次试管移植成功;

移植后40天内持续用瑞白+免疫球蛋白+补佳乐+达芙通;

阿司匹林+低分子肝素+羟氯喹+钙剂持续整个孕期。

-预后:

2017年8月29日,孕39+4周自然分娩一女活婴,体健。

什么是复发性流产?

像案例中的金女士出现多次生化多次不着床的人也很多,且临床上复发性胎停、流产的患者越来越多。复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指自然流产连续发生3次或以上者。由于连续2次流产的病人再次流产的危险性较高,近年来也将这类病人纳入RSA范畴。RSA在临床上日趋多见,根据流行病学调查,发生2次或2次以上流产的病人约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%。许多病人受RSA困扰,身心都经受着极大的折磨。因此,近年来科学家们对复发性流产越来越重视,关于反复流产的研究日益增多。

 

复发性流产病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同,其中妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致。

在这样复杂的情况下,医生的经验尤为重要,北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源教授将自己近30年的工作经验和感悟进行了总结,教科书上也不一定能获得。以下是刘湘源教授的六条宝贵经验,希望能帮助到生殖医生以及患者们。

经验一:全面检查寻找病因

对于初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者,要全面化验检查,尽可能找到原因。

 

那应该检查哪些项目?

 

引起复发性胎停育的原因有很多,大体上分为子宫环境(女性身体硬件配置如生殖道异常和感染)、妇科内分泌(母体软环境)、免疫(自身某种抗体抵制胚胎发育)、基因(染色体异常)、甲状腺和遗传性血栓倾向等方面。要治疗胎停,应详细询问病史,完善体格检查,进行辅助检查,努力寻找病因,并对症治疗。

 

 

 

1、病史:

流产月份、特点和形式等;月经史;感染史;内分泌异常病史(甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等);个人和家族血栓史;血小板减少病史、其他自身免疫病史;吸烟、酗酒、过量咖啡因及孕期用药史;产科并发症史等。

 

  

 

2、

体格检查:

包括有无肥胖、多毛、溢乳、甲状腺肿大、生殖道畸形和感染等。

 

  

 

3、

辅助检查:

输卵管造影、宫腔镜、超声检查;夫妇双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)筛查;性激素水平及其自身抗体,血糖及胰岛素抵抗检查;狼疮抗凝物、蛋白S、蛋白C;血常规、凝血因子、血小板聚集度、双方血型、卵巢储备功能和男方精液检查。

强调的是,

甲状腺功能、同型半胱氨酸、易栓组合(含狼疮抗凝物)、淋巴细胞亚群、抗核抗体、抗SSA和SSB抗体、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体、TORCH-IgM,D-二聚体,血小板聚集率、封闭抗体、夫妻双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)等检查是非常重要的。 

经验二:情况不同治疗方法不同

不同情况下,主动免疫治疗方法不同。

 

 

 如果出现NK细胞(自然杀伤细胞)比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上,而其他检查均正常:

可行主动免疫,即把健康丈夫

(如果有肝炎、梅毒和艾滋病等,则用第三方健康男性)

的淋巴细胞注射到妻子的皮下,3~4周注射一次,四次为一个疗程,治疗前避孕,注射一个疗程后,复查封闭抗体水平,并在医生指导下怀孕,孕后可再巩固一个疗程。

 

  

 

对于已经怀孕,封闭抗体为阴性

,为防止胎停,也可以做主动免疫,每两周注射一次,如果复查转阳性,则可每个月注射一次,巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感,属于正常反应,不要抓瘙,可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。 

经验三:胎停患者用药要讲究

胎停患者的用药是很有讲究的,不同情况使用不同的药物。

 

  

 

1、

有缺铁性贫血,月经量多,化验血清铁低者:

可用速力菲或多糖铁复合物;

 

  

 

2、

甲状腺功能检查TSH明显增高,而T3和T4正常或降低:

,可使用优甲乐;

 

  

 

3、

甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体)增高,不一定处理或用硒酵母片;

 

  

 

4、

对D-二聚体和血小板聚集率增高者:

可用小剂量阿司匹林;

 

  

 

5、

有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者:

可加爱乐维

(复方制剂,每片含12种维生素、7种矿物质和微量元素,包括维生素A1.2mg、钙 0.125g、维生素B1 1.6mg、镁 0.1g、维生素B2 1.8mg、磷 0.125g、维生素B6 2.6mg、铜1mg、维生素B12 4.0ug,维生素D3 12.5ug,维生素E 15mg,叶酸0.8mg,锌7.5mg,铁60mg);

 

  

 

6、

对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者:

可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素;

 

  

 

7、

对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者:

应使用低分子肝素,每次每公斤体重100U,注射1次为预防量,2次以上为治疗剂量。在使用过程中,密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度,涮牙易出血不止者,需拉长肝素的注射间隔,出现以转氨酶增高为主的肝损害者,用易善复保肝,出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者,则使用思美泰。法安明便宜,且诱发血小板减少的机率比较低,一般首选;

 

  

 

8、

①孕后检查CD56+细胞(NK细胞)、CD19+细胞(B细胞)比值明显增高(超过12%)者,且绒毛膜促性腺激素(HCG)翻倍不好(孕后最初4周,应每2天翻倍1次):

可使用免疫球蛋白,第一周注射20g/d连续3次,第二周连续2次,第三周注射1次。注射免疫球蛋白时,应多喝水,防止血栓的形成。

 

②抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞,对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠,则发生率增高10倍,故需行如下防范:

持续用羟氯喹,同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入口服甲强龙在孕期14周用32mg/d,第16周减至16mg/d,第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变,则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。 

经验四:反复早孕期胎停要注意

无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者,应加强孕后1-2周的治疗。

 

用HCG 每日2000单位注射一次,直到HCG值增高10万以上;

黄体酮每日20-40mg注射1次,或用达芙通口服,用到孕12周后减量;

(低于8毫米)

,且雌激素水平低下,应使用补佳乐

(戊酸雌二醇片)

、人胎盘素或塞芬马通

(塞阴道,消炎杀菌,最好晚上用)

,孕8周后逐步减少剂量。

经验五:孕后阴道出血妥善处理

要妥善处理孕后阴道出血。

因为阴道出血很易引起孕妇的恐慌,怕再次流产。

 

  

 

1、

如果伴随腹痛,要做妇科超声,排除宫外孕;

 

  

 

2、

如果无宫外孕,仅仅轻度流血,则可多休息,不要摔跤,洗澡水温不要过高,用肾上腺色棕片

(肾上腺素的氧化衍生物,无拟肾上腺素作用,但能增强毛细血管对损伤的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖,降低毛细血管通透性,增强受损毛细血管端的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间,但不影响凝血过程)

2粒,每日3次;

 

  

 

3、

因低分子肝素过量引起的,可降低使用间隔,必要时,缓慢静脉注射鱼精蛋白

(带正电荷,与肝素结合形成稳定的复合物,使肝素失去抗凝血作用)

或去氨加压素

(可使血浆中凝血因子VIII活力增加2-4倍,也使Von Willebrand因子抗原含量增加,释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子,使出血时间缩短或正常化)。 

经验六:抓住规律性

临床指标和表现具有一定的规律性。

 

具体内容如下:

 

  

 

1、

越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内,越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常;

 

  

 

2、

越是孕早期出现的胎停,越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题;

 

  

 

3、

越是孕晚期,需要抗凝药物的剂量越大;

 

  

 

4、

最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高,哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响;

 

  

 

5、

有注射低分子肝素的指征患者,使用时间越早,怀孕成功可能性越大,在夫妻同房的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了,各项指标明显异常者,甚至需要孕前提前1-2个月开始注射;

 

  

 

6、

免疫亢进的患者,在使用中小剂量激素无效的情况下,可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司,前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大,需要检测血药浓度,而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大,用之前需要检测TPMT基因多态性,看看是否代谢正常,防止再障发生,他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大,酌情选择使用;

 

  

 

7、

胎停次数越多,越应好好检查,偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件,但大月份的胎停和流产一定得重视,多数是有大问题的。

作为大夫,需要不断地学习新知识,更新旧知识,灵活地去运用书本的知识;中山大学第一附院风湿免疫科杨岫岩教授说过:患者不可能按照教科书来看病;医生需要根据自己所学知识和分类标准,充分结合临床经验及患者具体情况,综合分析,确诊并找到最佳的治疗方案,提高治疗成功率,造福全社会。

刘湘源

长按二维码向我转账

受苹果公司新规定影响,微信 iOS 版的赞赏功能被关闭,可通过二维码转账支持公众号。

在看

已同步到看一看

你的朋友会在“发现-看一看”看到你点击“在看”的内容

已取消,想法已同步删除

已同步到看一看

发送

已发送

朋友将在看一看看到

确定

写下你的想法...

取消

发布到看一看

确定

发送中

网络异常,请稍后重试

关注该公众号

2019-03-22 10:22:26

与三甲名医零距离,试管婴儿远程问诊

成功案例
成功案例

成功案例

试管和备孕难题2条新消息

免费咨询三甲医院专家

好孕帮医疗服务咨询

4006-999-016

为保护你的信息,对话将会加密,敬请放心垂询!

好孕帮助您更快好孕!

医学服务
4006-999-016

入群免费观看

二维码1
添加微信号,拉你进群 微信号:xiaoguwentangtang
下载二维码
引导图

预约专家

留下您的联系方式,预约成功会及时通知您

郑重承诺,信息保密

预约成功

好孕帮顾问会及时与您确认专家预约时间,请保持手机畅通

*提交后,将会有专业医助与你联系,请留意来电。