子宫疤痕妊娠怎么办?来看看专家怎么说吧!

2018-09-25 12:40:29

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子宫疤痕妊娠怎么办?来看看专家怎么说吧!

摘要:

子宫疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠,存在大出血、子宫破裂、丧失生育能力甚至死亡的风险。对CSP早期、准确的诊断和及时、恰当的处理是治疗成功的关键。

受精卵着床于既往剖宫产子宫疤痕处的异位妊娠称为子宫疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP),曾被认为是罕见的异位妊娠形式之一。1978年英国医学文献中第一次报道了CSP

[1]

。近年来,由于剖宫产率的增加及妊娠早期经阴道超声诊断的改善,其发生率不断上升

[2]

,已达1∶2216~1∶8000

[3-5]

;而最新研究表明CSP发病率在1∶2500~1∶8000的范围内

[6-8]

。CSP处理不当可发生大出血、子宫破裂及子宫的切除等,从而导致生育功能的丧失,甚至死亡

[9]

。因此,此疾病已引起广大妇产科医生的高度重视。《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识2106》

[10]

指出,

早诊断、早终止、早处理是CSP的治疗原则

。本文就CSP病因、诊断和治疗等方面的研究进展作综述,以期提高对CSP的认识,从而对临床工作中CSP的诊治提供参考。

一、CSP的发病机制

CSP的具体发病机制目前尚不明确,周应芳等

[11]

指出子宫疤痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是导致CSP的直接诱因。PCSD是指在既往剖宫产术后子宫切口处形成的与子宫腔相通的缺陷

[12]

。愈合不良或者过度纤维化致使子宫前壁下段切口子宫肌层缺损,从而形成了PCSD,并阻碍了经血的引流,使血液积聚于凹陷内,患者表现为月经期延长、淋漓不尽、月经间期出血、性交后阴道流血甚至不孕。陶峰等

[13]

在综述中提到子宫位置、感染、手术技巧、剖宫产次数等因素是影响剖宫产子宫切口愈合的因素。尽管产科剖宫产手术在缝合技巧、术后感染的预防及缝合线质量等方面有很大的改善,但是随着近年来剖宫产率的上升,PCSD和CSP亦呈逐渐上升的趋势。虽然CSP最常见于剖宫产术后,但是刮宫术、子宫肌瘤切除术、子宫成形术、宫腔镜手术以及手术切除胎盘等手术也可导致CSP的发生。有报道称子宫手术次数越多,越容易发生CSP

[14-15]

。据统计在CSP的患者中有72%的妇女有2次或2次以上的剖宫产史

[3]

。因此,

严格把握子宫手术指征,尤其是降低剖宫产率,是降低CSP的关键。

二、CSP的分类和诊断

[16]

用内生型和外生型来描述CSP,疤痕部位妊娠囊植入的程度和妊娠囊的生长方向是其分型依据。内生型是孕囊种植于前次剖宫产疤痕处向宫腔内生长,外生型是孕囊种植于疤痕深层肌层处,向膀胱及腹腔生长。临床工作中因部分病例表现不典型,而与滋养细胞肿瘤难以鉴别。向阳

[17]

增加了第Ⅲ种分型,又称为包块型或者滋养细胞肿瘤型,即子宫前壁下段见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或变薄,与正常肌层界限不清,可探及高速低阻血流信号,易被误诊为滋养细胞肿瘤。CSP可引起胎盘植入、大出血及子宫破裂等并发症,大大增加了围产期的发病率及死亡率。因此

及早发现及诊断CSP,并对治疗进行指导,对于避免不良妊娠结局的发生是至关重要的。

1.经阴道超声检查(TVS)

阴道流血和腹痛是CSP患者早期常见症状,但是有1/3的患者是没有任何症状的。因此超声对于早期CSP的诊断尤为重要。TVS容易操作、成本较低、侵入性较小、且对CSP的诊断具有高度可重复性。因为它的探头直接接近子宫和子宫颈,能够更清楚地观察妊娠囊在宫腔内的位置及子宫下段前壁肌层的厚度。因此,现在已认为经阴道超声检查是CSP的首选诊断方法,其敏感性达84.6%

[18-19]

。其诊断标准为:(1)子宫内膜清晰,宫腔内、子宫颈管内未见妊娠囊;(2)在子宫前壁疤痕部位见妊娠囊,部分可见胎芽和心管搏动;(3)子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄,甚至消失;(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)显示妊娠囊周边高速(>20 cm/s)低阻(脉动指数<1)血流信号。Timor-Tritsch等[20]对于妊娠5到10周的患者根据妊娠囊中心的位置来区分CSP和宫内妊娠,敏感性和特异性分别为93%和98.9%。

2.血β-HCG测定

血β-HCG检测对于妊娠的诊断敏感性较高,但对于CSP的诊断无特异性,数值从几千到数十万不等,主要用于治疗方法的选择和治疗效果的监测。

3.磁共振成像(MRI)

虽然超声检查作为CSP的第一诊断方法,但当CSP不能确认孕囊与子宫及膀胱的关系时,MRI可作为补充诊断的手段

[3]

。但是MRI对CSP患者的评估需要较长时间,因此MRI适用于血流动力学稳定的CSP患者。研究表明MRI可更好的评估孕囊的位置、大小及子宫肌层浸润程度及膀胱受累的情况,对治疗方案的选择及效果提供指导帮助

[21]

4.宫腔镜

宫腔镜可用于诊断,可以在直视下看到妊娠囊大小、位置及子宫腔的情况,并且可用于部分病例的治疗。但是宫腔镜成本高,属于侵入性操作,存在感染、大出血的风险,且不能测量子宫下段前壁最薄肌层的厚度,因此宫腔镜不作为CSP的首选

[22]

三、CPS的治疗

大出血、子宫破裂等并发症严重威胁患者的生命,盲目刮宫也可导致不良妊娠结局。有研究报道对妊娠早期CSP患者终止妊娠大出血的发生率是20%~40%,但是大大降低了子宫切除的风险。因此,尽早明确诊断后做出及时正确的处理是防止严重并发症发生的关键。CSP的治疗包括药物保守治疗和手术治疗,目前CSP尚无统一治疗标准。林蓉等

[23]

通过对29例CSP患者的研究表明,患者的生育要求及CSP类型影响治疗方案的制定。制定治疗方案时,应根据患者的自身情况,医院技术水平和设备条件,治疗后患者随访的可能性制定不同的治疗方案,患者自身情况应考虑到患者生命体征、年龄、生育要求,妊娠时间,孕囊的平均直径,血β-HCG及子宫前壁肌层的厚度,故应采取个体化的治疗方案

[24-26]

。有研究指出孕囊平均直径大于4 cm时是治疗失败的独立危险因素

[27]

CSP个体化的管理

对于治疗效果的评估是重要的。

1.药物治疗

药物治疗包括超声引导下妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤(MTX)、氯化钾及高渗葡萄糖等药物,或者全身应用MTX。有研究发现对于血β-HCG<5 000 U/L的CSP患者推荐应用全身MTX可取得较好的治疗效果

[5]

。药物保守治疗适用于<8周血流动力学稳定及孕囊及膀胱间最薄的肌层厚度<2 mm而未破裂的患者,有报道称MTX的成功率为73.9%

[26]

。但是由于MTX的半衰期比较长,在保守治疗过程中存在大出血、子宫破裂及肝肾功能损害等风险,且治疗后需对患者密切长期的随访,包括超声检查和血β-HCG的监测。有研究发现血β-HCG降至正常可能需要9周的时间,而孕囊的清除可能需要长达3个月的时间

[28-29]

。而在保守治疗过程中发现一个应重视的现象:血清β-HCG水平、孕囊及血流信号可出现短暂增加,导致这一现象的主要原因是坏死的滋养细胞释放血β-HCG,并且促进了滋养细胞的炎症反应,导致孕囊的体积和血流信号的增加。这种短暂的升高不应该认为是保守治疗的失败,应严格控制复查的时间

[6]

2.刮宫术

CSP患者滋养细胞组织及绒毛可植入子宫肌层,甚至穿透子宫浆膜层侵入膀胱,盲目刮宫可导致子宫前壁的破裂、大出血及膀胱的损伤而需要急症行腹腔镜及剖腹探查。其中最常见的并发症是大出血,发生在约80%的患者

[2]

。因此应避免盲目的刮宫。周应芳等

[11]

提出在具备输血及急症手术条件的医院,对于内生型、孕囊较小、血β-HCG较低的患者可由经验丰富的医师直接进行刮宫,如出血较多,可采用宫腔填塞纱布、Foley导尿管(18F)局部压迫,选择性双侧子宫动脉栓塞甚至双侧子宫动脉结扎等辅助手段,必要时急症手术。而药物保守治疗后刮宫术和子宫动脉栓塞术后刮宫术是一种既能预防大出血又能保留生育功能的安全有效的治疗方案。

3.子宫动脉栓塞术(UAE)

UAE在CSP中的应用是2002年由Ghezzi等

[30]

提出的,目前广泛应用于CSP的预处理。Ma等

[31]

报道了经导管动脉栓塞对CSP的治疗,其具体方法是将MTX注射到病灶血管中,再用栓塞剂将双侧子宫动脉血管栓塞,在介入治疗后24 h行超声检查,确认病灶周围的血流情况,在术后1~5 d内进行刮宫。该研究还指出在选择栓塞剂时,应综合考虑患者年龄、出血风险、卵巢功能的保护及生育功能的保留等因素。有报道称UAE联合刮宫术的成功率为99.1%~100%

[32]

。UAE+MTX+刮宫术是一种保守治疗的选择,具有减少出血、保留子宫、保留生育功能及局部药物浓度高、成功率高的优点,但取决于医院设备的可用性及介入放射科医师的技术水平,且存在术后发热、白细胞减少,栓塞后综合征、子宫内膜炎、卵巢功能受损及周围脏器损伤等风险增高。

4.宫腔镜手术

宫腔镜可确定CSP患者的孕囊的大小、位置及所在部位的血管分布情况,而且可在直视的情况下对出血的血管进行电凝止血,对于预防大出血极其重要。因此,临床工作中常与刮宫术联合应用,可明显降低大出血及子宫破裂的风险,极大缩短了手术及住院时间,缩短了血β-HCG降至正常的时间,并保留患者的生育功能,是一种安全有效的治疗方案。Pan等

[33]

通过对44例CSP患者的治疗,指出宫腔镜手术可作为妊娠囊及膀胱间子宫肌层厚度≥3 mm的CSP患者的一线治疗方法。但是宫腔镜手术并未改变瘢痕子宫前壁肌层的厚度,疤痕憩室仍存在,有再次发生CSP的风险

[11]

5.病灶清除+子宫修补术

病灶清除+子宫修补适用于保守治疗失败及怀疑外生型、穿透浆膜层侵入膀胱的患者,可采用经腹腔镜、经阴道及经腹的途径进行。这种方法不仅切除了病灶,保留了生育功能,而且重新修复剖宫产疤痕,降低复发的风险,降低了CSP再次发生的风险。李源等

[34]

通过对39例Ⅲ型的CSP研究发现腹腔镜下CSP的病灶切除术具有安全有效且能保留生育功能的优势。腹腔镜(LAP)不仅可作为Ⅲ型CSP的一种有效的治疗手段,而且通过LAP诊断性检查可与滋养细胞肿瘤相鉴别,避免因误诊而采取化疗给患者带来的不必要的伤害。经阴道手术具有创伤小、恢复快的优点,但是要求术者有丰富的阴式手术经验,且膀胱损伤发生率较高。经腹手术适用于怀疑CSP发生破裂或者其手术失败而发生大出血的患者,但是该方案增加了手术创面,延长了住院时间及恢复时间,且术后有粘连的风险,可能影响未来的生育能力。

四、CPS的期待治疗

由于CSP存在严重并发症,妊娠早期一经诊断,一般给予及时处理。但是对于有强烈生育要求的CSP妇女,是否能够选择期待治疗及治疗过程中的监测指标尚无明确的相关指南。Tamada等

[35]

通过对36例CSP患者期待治疗发现,10例患者由于大出血在孕中期行子宫切除术,26例患者在妊娠26~39周分娩出活婴儿,但其中17例患者因大出血行子宫切除术。国内亦有相关文献通过对11例CSP的期待治疗研究(其中9例在33

+2

~36

+5

周行选择性剖宫产,2例分别于17

+2

、17

+3

周因子宫破裂终止妊娠)表明:对于强烈要求继续妊娠并充分知情及愿意承担相关风险及并发症者、B超示CSPⅠ型或Ⅱ型者、具备密切随访条件者及可于具备抢救条件的三级医疗机构及时就诊者可考虑期待治疗

[36]

。但是关于CSP期待治疗成功的文献大多数为个案报道,样本数量较少,对于CSP期待治疗的最佳方案的制定,需增加样本数量进一步研究及探索。

五、治疗后的生育管理

对于CSP治疗后有生育要求的妇女再次妊娠的风险及避孕时间尚无统一共识,有研究建议治疗后严格避孕12~24个月

[37]

。一项随访研究显示CSP治疗后有良好的妊娠结局,88%有生育要求的女性,其中95%为宫内妊娠

[29,38]

。但对于存在高危因素的患者,应警惕再次CSP甚至胎盘植入、子宫破裂的发生。对于无生育要求的妇女,应采用长期且有效的避孕方式进行严格避孕。

综上所述,

随着剖宫产率的增加,CSP的发生率呈上升趋势

。因此严格掌握剖宫产手术指征,最大限度的降低剖宫产率是预防CSP发生的关键。CSP可发生大出血、胎盘植入、子宫切除、甚至死亡等严重并发症,因此通过超声和MRI等手段早识别、早诊断、早处理是CSP的治疗目标。目前尚无治疗指南,现采取个体化的治疗方案,根据患者具体情况和医院水平制定具体的治疗方案,包括保守治疗和手术治疗,可明显改善不良结局,大大减少因并发症导致的子宫的切除,极大可能的保留生育功能,提高妇女的健康和生活质量。

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高芹主任医师

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